1. Laparotomie

Der Zugang erfolgt als bogenförmige kranial konvexe quere Oberbauchlaparotomie. Anschließend erfolgt die Explorationsphase mit Inspektion und Palpation des gesamten Abdomens zum Ausschluss von Fernmetastasen und Zeichen der lokalen Irresektabilität.

Alternativ kann bei sehr spitzem Rippenbogenwinkel eine mediane Laparotomie durchgeführt werden

2. Cholezystektomie

Nach Anklemmen der Gallenblase erfolgt die subseröse Präparation der Gallenblase aus dem Leberbett Durchtrennen von Ductus cyscticus und A. cystica unter entsprechenden Ligaturen und Abgabe des Präparats zur Histologie.

Tipp: Zur Vermeidung einer aszendierende Cholangitis nach biliodigestiver Anastomose ist die Cholezystektomie aus funktionellen Gründen im Rahmen der Pankreaskopfresektion obligat.

3. Eröffnung der Bursa omentalis

Nach Inspektion und Palpation des Pankreas von ventral erfolgt die Eröffnung der Bursa omentalis durch Ablösen des omentum majus vom colon transversum.

4. Kocher’sche Mobilisation

Nach Mobilisation der rechten Kolonflexur erfolgt die Kocher’sche Mobilisation des Duodenums.

5. Palpation des Pankreaskopfes

Es erfolgt die Palpation des mobilisierten Pankreaskopfes zum Ausschluss einer retroperitonealen Infiltration sowie die Palpation der Lymphabflußwege und der großen Gefäße. Anschließend folgt der Beginn der Präparation des Lig. hepatoduodenale.

6. Ligatur A. gastrica dextra

Die Durchtrennung der A. gastrica dextra unter Ligaturen ist der Beginn der Mobilisation des Pylorus bzw. Antrums.

7. Durchtrennung des postpylorischen Duodenums

Mit dem ILA-52 erfolgt die Durchtrennung des postpylorischen Duodenums.

Tipp: Durch das frühzeitige Absetzen des Duodenums wird die Lymphadenektomie bei der pyloruserhaltenden partiellen Pankreatikoduodenektomie erheblich erleichtert

8. Lymphadenektomie I

Im Lig. hepatoduodeonale entlang der A. hepatica propria nach zentral erfolgt die Lymphadenektomie.

Tipp: Rechts lateral dorsal im Lig. hepatoduodenale verläuft die A. hepatica dextra; hier ist auf einen möglichen atypischen Verlauf der gesondert aus der A. mesenterica superior hervorgehenden A. hepatica dextra zu achten!

9. Durchtrennung des Ductus choledochus

Der Ductus choleduchus wird durchtrennnt und ein vormals eingesetzter Stent entfernt.

Tipp: Aus Durchblutungsgründen sollte der ductus choledochus hilusnah, proximal der Ductus cysticus Einmündung abgesetzt werden.

10. Durchtrennung A. gastroduodenalis

Unter Ligatur wird die A. gastroduodenalis durchtrennt.

11. Lymphadenektomie II

Die Lymphadenektomie vom Lig. hepatoduodenale wird bis zum Truncus coeliacus fortgesetzt.

12. Durchtrennung Pankreas

Das Pancreas wird auf Höhe der Resektionsgrenze mit einer Overholt-Klemme untertunnelt und ein Zügel durchgezogen. Dieser schützt die V. mesenterica superior bei der sich nun anschließenden Durchtrennung des Pankreas.

13. Ablösen des Pankreaskopfes

Unter Durchtrennung der zuführenden Venenäste erfolgt die vollständige Ablösung des Pankreaskopfes.

14. Durchtrennung Jejunum

Anschließend wird die flexura duodenojejunales mobilisiert und es erfolgt der retrokolische Durchzug des oralen Jejunalstumpfes in den rechten Oberbauch.

15. Durchtrennung der retropankreatische Platte und Resektion

Situs nach abgeschlossener Resektionsphase und Abgabe des Resektats, sowie Duchführen eines Schnellschnitts von der Pankreasresektionsfläche zum Nachweis der Resektion im Gesunden.

Tipp: Es ist auf die Schonung der A. und V. mesenterica superior zu achten.

16. Naht Mesoschlitz

Der Mesoschlitz, der dem Durchzug des Jejunalstumpfes gedient hat, wird wieder verschlossen.

17. Übernähung Jejunalstumpf

Die Klammernahtreihe des transmesokolisch hochgezogenen aboralen Jejunalstumpfes wird nun übernäht.

18. Anlage des Pankreatiko-Jejunostomie I

Die Pankreatiko-Jejunostomie wird End-zu-Seit angelegt. Hierfür erfolgen zunächst durchgreifende Hinterwandnähte.

19. Anlage des Pankreatiko-Jejunostomie II - duct-to-mucosa

Nach punktförmiger Eröffnung des Jejunums korrespondierend zum Ductus-Pankreaticus erfolgt die Gang-zu-Mukosa Naht. Abschließend fortlaufende durchgreifende Vorderwandnaht.

20. Biliodigestive Anastomose

Oral der Pankreatiko-Jejunostomie (ca. 5-8 cm) Anlage der spannungsfreien Choledocho-/ Hepatiko-Jejunostomie als End-zu-Seit Anastomose. Diese, nach antimesenterialem Eröffnen des Duodenums, mit monofilem resorbierbarem Material angelegt (Einzelknopfnähte).

21. Duodeno-Jejunostomie

Die Rekonstruktionsphase schließt die fortlaufend genähte, ca. 40 cm distal der Choledocho-/Hepatiko-Jejunostomie gelegene, End-zu-Seit Duodenojejunostomie zur Wiederherstellung der Nahrungspassage ab.

Tipp: Die Duodeno-Jejunostomie wird antekolisch gelegt und fortlaufend genäht (resorbierbar, monofil, 4-0). Antekolisch ist hierbei die Position des Magens während die Jejunalschlinge zur Pankreas- und Gallengangsanastomose retrokolisch durch das Mesokolon transversum gelegt wird.

22. Bauchdeckenverschluss

Nach Reposition der mobilisierten Organe, Spülung und Prüfung auf Bluttrockenheit erfolgt die Anlage von Drainagen subhepatisch und dorsal der Jejunumschlinge zur Mesenterialwurzel, sowie der schichtgerechte Bauchdeckenverschluss.