1. Hautschnitt und Exposition

Mediane Laparotomie, beginnend an der Symphyse bis einige Zentimeter oberhalb des Nabels. (Es ist sehr wichtig, darauf zu achten, dass der Hautschnitt tatsächlich bis zur Symphyse geführt wird, da sonst der Zugang ins Becken erheblich erschwert wird.) Sofern nötig etwas Mobilisation der Blase. Einbringen einer Umlegung (Folie)und eines Sperrers. Intraoperative Befunderhebung.

2. Mobilisation der linken Flexur

Die Mobilisation der linken Flexur erfolgt durch Mobilisation lateral und durch Ablösen des großen Netzes vom Querkolon. Später wird die Flexur abschließend mit der zentralen Durchtrennung von A. und V. mesenterica inferior mobil.

3. Auslösen des Sigmas von lateral

Das Kolon wird nach medial gezogen und die lateralen Verklebungen mit dem Peritoneum lateral zur Bauchwand scharf durchtrennt. Hierbei ist sorgfältig darauf zu achten, dass die Präparation nicht zu tief, also bis auf den Psoas und hinter die Niere erfolgt, sondern nur das Mesosigma mobilisiert wird. Der Ureter wird dann automatisch dorsal zu liegen kommen und kann identifiziert werden. Eine Freilegung im Sinne einer Ureterolyse ist nicht erforderlich.

4. Durchtrennung der A. mesenterica inferior

Nun wird die A. mesenterica inferior aufgesucht, indem medial das Peritoneum zum Mesosigma vor der Aorta inzidiert wird. Etwa 1 – 2 cm vom Abgang aus der Aorta entfernt unter Mitnahme der Lymphknoten wird die A. mesenterical inferior dann distal des Abgangs aus der Aorta durchtrennt. Eine primäre Gefäßdurchtrennung ist a priori onkologisch sinnvoll, jedoch ein Vorteil durch Studien nicht belegt. Die Durchtrennung der Arterie mit geringem Abstand von der Aorta erfolgt, um den hier verlaufenden Nervenplexus nicht zu zerstören.

5. Durchtrennung der V. mesenteric inferior

Die V. mesenterica inferior wird am zum Unterrand des Pankreaskopfes dargestellt und durchtrennt. Dabei ist das Duodenum sorgfältig zu schonen.

6. Eingehen in das Becken

Von links lateral kann nun ins kleine Becken präpariert werden, indem das Peritoneum an der peritonealen Umschlagsfalte durchtrennt wird. Sodann wir in die mesorektale Verschiebeschicht eingegangen und unter sorgfältiger Schonung der Nerven im kleinen Becken und Erhalt des Mesorektums in die Tiefe präpariert.

7. Komplettierung der Präparation

Die Präparation wird sodann dorsal, rechts lateral und abschließend ventral komplettiert. Weiterhin ist auf die korrekte Schicht zu achten, die durch Zug – und Gegenzug eingestellt wird, damit die autonome Nervenversorgung im Becken unverletzt bleibt.

8. Absetzen mit dem Stapler

Sobald die mesorektale Präparation in die Tiefe komplett ist, kann mit dem Stapler unterhalb des Tumors abgesetzt werden. Nach dem Absetzen wird die Vollständigkeit des Mesorektums überprüft.

Tipp: Identifikation der Nerven
Sowohl der rechte als auch der linke N. iliohypogastricus kann in seinem Verlauf präsakral identifiziert werden, sofern die Präparation im Becken schichtgerecht erfolgte und die Nerven nicht durchtrennt wurden.

9. Überprüfung der Länge

Um eine Anastomosenheilung sicherzustellen, muß eine spannungsfreie Anastomose mit dem Kolon descendens hergestellt werden. Hierfür wird geprüft, ob die bisher erreichte Länge ausreichend ist.

10. Absetzen des Präparates

Sodann wird das Mesenterium am Übergang zwischen Kolon descendens und Sigma durchtrennt und das Präparat mit einem Linearcutter abgestapelt.

11. Vorbereiten der Anastomose

Nach Kürzen des zuführenden Darmanteils bis zu einem exzellent durchbluteten Abschnitt, wird der Darm hier durchtrennt und eine Gegendruckplatte mit einer Tabaksbeutelnaht eingeknotet.

12. Pouchanlage

Bei der Pouchanlage kann ein Coloplasty-Pouch (hier durchgeführt) durch Längsinzision und quere Vernähung verwendet werden oder ein J-Pouch bzw. eine Seit-zu-End Anastomose (Baker Anastomose).

13. Durchführung der Stapleranastomose

Mit dem Rundklammernahtgerät (hier ein 31 mm Gerät) wird nun transanal eingegangen und der innenliegende Dorn durch den Rektumstumpf, der zuvor abgestapelt worden war, herausgedreht. Die Gegendruckplatte, die in das Kolon descendens eingeknotet worden war, wird aufgesetzt, das Gerät geschlossen und die Anastomose durch Auslösen des Staplers gestapelt. Das Rundklammernahtgerät wird anschließend transanal entfernt und die Vollständigkeit der beiden Anastomosenringe wird überprüft.

14. Prüfung der Anastomose auf Dichtigkeit

Nach Herstellung der Anastomose wird transanal rektoskopiert und abdominell das Becken mit Wasser aufgefüllt. Nach Luftinsufflation transanal darf keine Luft aufsteigen, da sonst die Anastomose nicht dicht wäre. In letzterem Fall müßte nach der Undichtigkeit gesucht werden und diese übernäht werden bzw. die Anastomose u. U. neu angelegt werden.

15. Drainageneinlage

Nach Drainageneinlage ins kleine Becken wird noch ein protektives Ileostoma angelegt (nicht gezeigt) und die Laparotomie wieder verschlossen.