1. Indikationen

Dieses Operationsverfahren wird eingesetzt bei Rektumkarzinomen, die bei der Höhenlokalisation mittels starrer Rektoskopie mit einem Sicherheitsabstand von 1 – 2 cm zur Linea dentata gemessen vom Tumorunterrand aus reseziert werden können.

Für Rektumkarzinome, bei denen dieser Sicherheitsabstand nicht eingehalten werden kann oder zusätzlich der Sphinkter infiltriert ist, ist die abdominoperineale Rektumexstirpation indiziert. Für Frühkarzinome (klinische Kategorie T1, N0, G1 oder G2) kann alternativ zur anterioren Rektumresektion leitlinienkonform eine lokale Exzision erfolgen.

In Abhängigkeit von der Anastomosenhöhe oberhalb des Sphinkters kann die Rekonstruktion nach anteriorer bzw. tiefer anteriorer Rektumresektion als kolorektale, koloanale oder kolo-pouch-anale Anastomose durchgeführt werden.

2. Kontraindikationen

Eingeschränkte Operabilität, z.B. bedingt durch schwere Komorbidität (z.B. schwere Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, etc.). Ob diese Komorbidität eine Kontraindikation zur Operation darstellt, ist individuell zu prüfen.

Schwere, vorbestehende anale Inkontinenz. Sofern bereits in der Vorgeschichte vor der Entstehung des Rektumkarzinoms eine gravierende anale Inkontinenz bestand, ist in Abstimmung mit dem Patienten zu überlegen, ob nicht eine Operation nach Hartmann mit tiefem Hartmannstumpf oder eine abdominoperineale Rektumexstirpation mit endständiger Descendostomaanlage das sinnvollere OP-Verfahren darstellt. Zu beachten ist, dass ein gut versorgbares Stoma eine bessere Lebensqualität bietet als eine schwere anale Inkontinenz ohne Stoma.

Sofern eine Sphinkterinfiltration bzw. ein unzureichender Sicherheitsabstand zwischen Tumorunterrand nach distal vorhanden ist, ist die tiefe anteriore Rektumresektion ebenfalls kontraindiziert und eine abdominoperineale Rektumexstirpation durchzuführen. Gleiches gilt für die Situation, dass trotz Absetzen auf Höhe der Linea dentata im Präparat makroskopisch oder mikroskopisch (Schnellschnitt) eine Infiltration mit Tumorzellen vorliegt. Auch in diesem Fall ist auf eine abdominoperineale Rektumexstirpation umzusteigen, um onkologisch hinreichende Radikalität sicherzustellen.

3. Präoperative Diagnostik

Klinische Untersuchung, incl. rektal-digitale Untersuchung. Diese ermöglicht bereits eine Einschätzung des Abstands des Tumors zur Anokutanlinie und lässt eine Verschieblichkeit des Tumors zur Umgebung beurteile.
Rektoskopie: nur die starre Rektoskopie ermöglicht die exakte Tumorlokalisation idealerweise gemessen vom Abstand des Tumors zur Linea dentata oder des Abstandes des Tumors ab ano.
Biopsie: die präoperativ histologische Sicherung der Tumordiagnose ist obligat. Mehrere Biopsien sollten entnommen werden, da häufig Karzinome aus Adenomen hervorgehen.
Vollständige Koloskopie: die vollständige Koloskopie ist erforderlich, um zusätzliche Adenome zu diagnostizieren und abzutragen bzw. ein Zweitkarzinom auszuschließen. Sofern aufgrund einer Stenose der Tumor nicht passierbar ist, kann alternativ ein Kolonkontrasteinlauf, eine intraoperative Koloskopie oder eine virtuelle Koloskopie durchgeführt werden.
Endosonographie: die Endosonographie ermöglicht mit hoher Sensitivität und Spezifität die klinische T-Kategorie festzulegen, anhand derer u.a. entschieden werden muss, ob eine neoadjuvante Therapie durchgeführt wird. Des Weiteren ermöglicht die Endosonographie bei einem Teil der Patienten aufgrund ihrer Größe verdächtige Lymphknoten zu diagnostizieren.
Sonographie des Abdomens. Die Sonographie der Leber erfolgt zum Ausschluss einer Lebermetastasierung. Alternativ kann diese Untersuchung ersetzt werden durch eine Computertomographie des Abdomens und Beckens oder einer Magnet-Resonanz-Tomographie.
Computertomographie des Beckens: bezüglich des T-Stadiums ist die Endosonographie nach bisherigen Untersuchungen genauer als die Computertomographie und die Magnet-Resonanz-Tomographie. Ein T4-Stadium kann jedoch endosonographisch häufig schwer eingeschätzt werden. Hier ermöglicht das CT eine genauere Diagnostik. Des Weiteren kann durch das CT der Abstand des Tumors bei Infiltration ins Mesorektum von der Grenzlamelle eingeschätzt werden.
Magnet-Resonanz-Tomographie: die Magnet-Resonanz-Tomographie ermöglicht in noch klarerer Weise die Abgrenzung eines Tumors, der in das Mesorektum infiltriert von der Grenzlamelle und erlaubt es, den Abstand zu dieser Struktur sehr präzise festzustellen.
Positronenemissionstomogramm (PET): Dieses Verfahren wird üblicherweise bei der Primärdiagnostik des Rektumkarzinoms nicht eingesetzt, ist jedoch sehr geeignet zur Differenzierung von lokoregionären Rezidiven und Narben bzw. entzündlichen Veränderungen

4. Spezielle Vorbereitung

Schriftliche Aufklärung des Patienten
Aufklärungsgespräch hinsichtlich Stomaversorgung und Anzeichnen einer Stomadurchtrittsstelle
Rasur des Operationsgebietes
Je nach klinischem Standard Durchführung einer Darmlavage mit Klean-Prep®-Lösung oder Verzicht auf Vorbereitung einer Darmvorbereitung, dann jedoch zumindest präoperatives Abführen mittels Klysma
Klärung der Operabilität, ggf. Hinzuziehung von anderen Fachabteilungen zur konsiliarischen Beurteilung der Operabilität
Bereitstellung von Blutkonserven
Anästhesiologische Vorstellung

5. Aufklärung

Anastomoseninsuffizienz
Wundinfektion/intraabdomineller Abszess/Infektion
Nachblutung
Thrombose/Embolie
Verletzung von intraabdominellen Strukturen, insbesondere Harnleiter, Milz
Störung der Harnblase und Sexualfunktion
Einschränkung der postoperativen Stuhlkontinenz
ggf. Diskussion und Dokumentation einer möglichen Erweiterung der Operation je nach Befund (z.B. hin zur abdominoperinealen Rektumexstirpation bei sehr tief sitzendem Karzinom)

6. Anästhesie

Intubationsnarkose

7. Lagerung

Die Lagerung erfolgt in flacher Steinschnittlage. Bei der Lagerung in den Beinschalen ist sorgfältig darauf zu achten, dass der N. peroneus am Fibulaköpfchen abgepolstert ist und dieses möglichst frei liegt. Beide Arme werden ausgelagert.

8. OP-Setup

Der Operateur steht auf der linken Seite, der 1. Assistent gegenüber. Der 2. Assistent steht im Wechsel zwischen den Beinen und auch auf der linken Seite. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht auf der linken Seite, der Instrumentiertisch über dem linken Bein.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Für die Laparotomie wird in der Regel ein Haltesystem verwendet. Im eigenen Vorgehen ist dies ein Rochard Haken und ein Mercedes Sperrer. Alternativ können andere Haltesysteme wie z.B. ein Omni-Tract® System eingesetzt werden.

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Die postoperative Behandlung beinhaltet insbesondere eine konsequente Schmerztherapie, die meist mittels Periduralkatheter gewährleistet wird bzw. über periphere Analgetika, bzw. über systemische Analgetikagabe (Opiate, nicht steroidale Antiphlogistika) gewährleistet werden muss.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Schwerpunkte der postoperativen Behandlung sind in den ersten 1–2 Tagen nach der Operation das Erkennen von Komplikationen wie Nachblutung, respiratorische Insuffizienz, kardiale Dekompensation, etc. Im weiteren Verlauf der Behandlung besteht ab dem 3. und 4. postoperativen Tag die Überwachung und das Management von möglichen Infektionen und deren Erkennung im Vordergrund (z.B. Harnwegsinfekt, Pneumonie, Wundinfekt, Anastomoseninsuffizienz). Sobald der Patient dazu in der Lage ist, sollte die Stomaversorgung eingeleitet und geübt werden, um eine zügige Entlassung sicher zu stellen (sofern Stoma angelegt wurde).
Thromoboseprophylaxe: bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thrombembolierisikos (großer operativer abdomineller Eingriff bei Malignom) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Diskutiert wird die Fortsetzung der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe für z.B. 6 Wochen.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: es ist eine zügige Mobilisation ans Waschbecken und auf den Gang, je nach Zustand, anzustreben.
Krankengymnastik: Neben Atemgymnastik erfolgt die regelmäßige Mobilisation des Patienten je nach Zustand und Kräfteverhältnissen an die Bettkante bzw. in den Sessel.
Kostaufbau: Der Kostaufbau kann im Rahmen der Fast-Track Konzepte ab dem 1. postoperativen Tag vorgenommen werden.
Stuhlregulierung: Die Stuhlregulierung sollte, sofern sie nicht spontan in Gang kommt, mittels Prokinetika stimuliert werden (z.B. Prostigmin s.c. oder i.v.)
Arbeitsunfähigkeit: Je nach Rekonvaleszenz muss mit einer Arbeitsunfähigkeit von im Regelfall mindestens 2–3 Wochen nach der Operation gerechnet werden.