1. Operationsbeginn und Magenpouchbildung

Nach Operationsbeginn (Anlage des Kapnoperitoneums, der Platzierung der Arbeitstrokare, der Inspektion der Bauchhöhle) erfolgt die Darstellung des His-Winkels.

Anschließend wird mit der Magenpouchbildung im Bereich der kleinen Kurvatur 2 cm unterhalb des ösophagokardialen Überganges begonnen. Die A. gastrica sinistra versorgt den Magenpouch und wird beachtet, um Blutungskomplikationen zu vermeiden und die Durchblutung des Pouches zu garantieren. Die Durchtrennung des Magens erfolgt in horizontaler Richtung linearen Klammernahtinstrumenten (Klammerhöhe 3,5 mm).
Die Dissektion wird dann in Dreiecksform in Richtung auf den linken Zwerchfellschenkel vorgenommen Als anatomische Ziellinie dient der linke Crus des Zwerchfells.
Der Fundus sollte vollständig abgetrennt werden, um den Produktionsort des Enterohormones Ghrelin aus der Nahrungspassage auszuschließen und eine spätere Dilatation zu vermeiden.
Abschließend sollte eine suffiziente Blutstillung von Blutungen aus der Klammernahtreihe mit Ultraschall durchgeführt werden.

2. Fixationsnaht

Nach Pouchbildung wird an der lateralen (milzseitigen) Seite des Pouches eine Fixationsnaht angebracht, an der die alimentäre Schlinge fixiert werden soll.

Tipp: Wird die Schlinge zu weit kranial fixiert kommt es zu einer Ausbildung eines distalen Pouchreservoirs mit Überlaufphänomen; erfolgt die Fixation zu weit kaudal erhöht sich das Risiko für ein Dumping-Syndrom. Daher sollte sie an der zweiten Klammernahtreihe angesetzt und an Pouchform und Größe angepasst werden.

3. Abmessung der biliodigestiven Schlinge

Nach vollständiger Durchtrennung des Magens wird das Treitz’sche Band aufgesucht. Bei einem fettreichen Omentum majus macht sich dessen Durchtrennung notwendig. Nach Abmessen von ca 50 cm vom Treitz’schen Bandwird die abführende (Roux-) Schlinge in den Oberbauch gebracht. Hierbei ist es hilfreich bei der Abmessung konsequent die orale Schlinge rechts im Bild zu platzieren und mit dem Instrument der rechten Hand zu fixieren, um eine Schlingenverwechselung zu vermeiden. Zur Abmessung ist die Verwendung von Hilfsinstrumenten sinnvoll.

Alternative Wege für die alimentäre Schlinge zum Magenpouch.

Tipp: Um den Fehler einer zu kurzen Schlinge zu vermeiden, sollte eine initiale Prüfung der Erreichbarkeit des Pouches für die alimentäre Schlinge erfolgen. Sollte die Schlinge trotzdem einmal zu kurz sein, empfiehlt sich eine primäre Schlauchmagen-artige Pouchform und/oder Skelettierung der alimentären Schlinge oder retrokolischer retrogastrischer Zugang.

4. Fixation der Schlingen am Magenpouch

Die Roux-Schlinge wird am Magenpouch mit der vorher platzierten Fixationsnaht (Schritt 2) am Magenpouch fixiert.
Anschließend erfolgt die Fixation der alimentären Schlinge parallel zum Magenpouch.

Tipp: Um eine Schlingenrotation („blue loop"-Syndrom) zu vermeiden, wird die Schlinge unter Sicht herangeführt (Mesenterium zeigt nach links). Kommt es dennoch zu einer Rotation erfolgt die Aufhebung und Korrektur.
Um eine Schlingenverwechselung zu vermeiden, muss eine konsequente Identifikation des Treitz-Ligament erfolgen. Im Notfall muss eine sofortige Korrektur durchgeführt werden, sonst droht ein Herzstillstand durch den überdehnten Magen (Distension). Wichtig: kurze biliodigestive Schlingen sind bei späteren Revisionen extrem technisch schwierig zu erreichen.

5. Anlage der Gastroenterostomie (GE) I

Zur Anlage der Gastroenterostomie wird der Magenpouch und die alimentäre Schlinge parallel mit Hilfe des Ultraschalldissektors eröffnet. Der Magenpouch wird an der Vorderwand eröffnet.
Dies kann mit einem elektrischen Haken/Schere, Ultraschall oder Ligasure erfolgen.
Die Hinterwand der Anastomose wird mittels eines Linearstaplers (blaues Magazin) verschlossen, danach verbleibt die offene Vorderwand.

Tipp: Um eine posteriore Perforation zu vermeiden, sollten vorsichtig die Inzision einer unter Spannung gehaltenen Fixationsnaht erfolgen und mit Notfall übernäht werden.
Ist der Abstand vom Ende der alimentären Schlinge zu groß, erfolgt eine Nachresektion des Dünndarmzipfels.

6. Anlage der Gastroenterostomie (GE) II

Vor Verschluss der Magen-und Darmöffnungen erfolgt das Einbringen einer Kalibrationssonde.
anschließend eine fortlaufende Naht mit Sicherung der Anastomose durch Einzelknopfnähte.
Alternativ kann die Gastroenterostomie auch mittels eines Circularstaplers oder durch komplette Handnaht angelegt werden.

Tipp: Um ein Anastomosenstenosen postoperativ zu vermeiden, erfolgt die Platzierung einer 8mm Sonde über die Anastomose um ein Fassen der Hinterwand bei dem Verschluss der Vorderwand zu vermeiden.

7. Durchtrennung der Darmkontinuität

Die Darmkontinuität wird nach Eröffnung eines Mesenteriums-Fensters mit dem Klammernahtgerät durchtrennt (weißes Magazin).

Hinweis: Die Durchtrennung der Darmkontinuitä nach Anlage der Gastroenteroanastomose ist versierten Zentren vorbehalten. Alternativ kann die Durchtrennung der Darmkontinuität schon vor Anlage der Gastroenteroanastomose erfolgen.

Tipp: Durch eine kleine darmnahe Öffnung im Mesenterium wird einer potentielle Herniation, Rotation, Torquierung oder einem „Kinking“ der Enteroanastomose (EE) durch Skelettierung vorgebeugt.
Tritt diese Komplikation auf, erfolgt die Fixation der Enteroanastomose mit nicht-resorbierbaren Nahtmaterial (Brolin-Stich) am Ende der OP

8. Prüfung der Anastomose

Nach Fertigstellung der Anastomose wird durch Methylenblauprüfung oder durch Gasinsufflation die Dichtigkeit der Anastomose überprüft. Hierbei ist auf sorgfältige Inspektion von allen Seiten zu achten. Es ist eine subtile Testung und Spülung mit Wasser nötig, um auch geringe Mengen Blaulösung auch an der Hinterwand zu entdecken.

Tipp: Die Gastrojejunostomie wird bei primären Eingriffen als kombinierte Anastomose mit linearer Anastomose der Hinterwand und Nahtverschluss der Vorderwand ausgeführt. Bei Revisions-und Switch-Operationen wird die komplette Handnaht-Anastomose ausgeführt.

9. Abmessung der alimentären Schlinge

Nach Beendigung der Anastomose zunächst eine Fixationsnaht am Stumpf der biliodigestiven Schlinge platziert. Im Anschluss wird die abführende Schlinge mit Hilfe von markierten Instrumenten oder Messhilfen ausgemessen. Die Messung erfolgt in ungestrecktem Zustand mesenterial.

Lesen Sie hier mehr zur Länge der alimentären Schlinge.

Tipp: Um (unbemerkte) Dünndarmperforation durch Fasszangen möglichst zu vermeiden, sollten atraumatischen Instrumenten und diese auch nur unter Sicht verwendet werden. Im Falle einer Perforation, erfolgt die konsequente Übernähung aller Defekte.

10. Anlage der Entero-Entero-Anastomose (EE) I

Die Entero-Entero-Anastomose (EE) wird in Form einer Seit-zu-Seit-Anastomose ausgeführt. Hierbei werden die beiden Schlingen mit Hilfe des Ultraschalldissektors eröffnet und mit Hilfe von Linearklammernahtgeräten ausgeführt.

11. Anlage der Entero-Entero-Anastomose (EE) II

Im distalen Bereich der Öffnungen wird durch eine Einzelknopfnaht das Gewebe verschlossen, die beim Verschluss der proximalen Klammernahtöffnungen durch fortlaufende Naht mit resorbierbarem Nahtmaterial als Haltenaht verwendet werden kann.
Durch konsequenten Nahtverschluss und abschließende Inspektion von allen Seiten beugt man einer Insuffizienz vor.

Tipp: Kommt es zu einer posteriore Perforation, wird diese bei einer Entdeckung übernäht. Vorsichtige Inzision einer unter Spannung gehaltenen Fixationsnaht kranial, kann eine Perforation allerdings vermeiden. Bei einer Nahtinsuffizient erfolgt eine Übernähung und frühzeitige Reintervention.

12. Brolin-Stich

Zur Vermeidung einer potentielle Herniation, Rotation, Torquierung oder „Kinking“ der Enteroanastomose (EE) durch Skelettierung kann die Entero-Entero-Anastomose mit nicht-resorbierbaren Nahtmaterial am Ende der OP fixiert werden (Brolin-Stich).

13. Verschluss der Petersen-Lücke

Zur Vermeidung einer Petersen-Hernie erfolgt der Verschluss der mesenterialen Lücken mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial.

Tipp: Werden nicht alle Mesenteriallücken einschließlich des Petersen-Raumes durch Einzelknopfnähte mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen, kann es zu Herniotonien von Darmschlingen durch mesentriale Öffnungen als potentielle Langzeitkomplikationen kommen.