1. Indikationen

Maligner Tumor im Bereich des Rektums

Vorliegen einer tumorösen Veränderung, deren Dignität nicht eindeutig identifiziert werden kann

2. Kontraindikationen für laparoskopisches Vorgehen

allgemeine Kontraindikationen für laparoskopisches Vorgehen (z.B. Intoleranz gegenüber Pneumoperitoneum, der Extremlagerung oder Vorliegen eines Ileus)

ausgeprägte intraabdominelle Adhäsionen

generalisierte Peritonitis

T4-Tumor mit infiltration von umliegenden Strukturen, deren Resektion aus technischen Gründen laparoskopisch nicht möglich ist.

relative Kontraindikationen :
schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombocyten <50/ nl), ausgeprägte portale Hypertension mit caput medusae

3. Präoperative Diagnostik

klinische Untersuchung

Laboruntersuchungen (inkl. der Tumormaker CEA und CA19-9)

Komplette Koloskopie; falls Koloskopie nicht möglich oder koplettierbar: Pneumokolon-CT

Starre Rektoskopie zur Bestimmung des Tumorsitzes (Distanz Anocutanlinie bis aboraler Tumorrand)

Rektale Endosonographie zur Bestimmung des uT- und uN-Stadiums

Gewinnung von Probeexzisionen (möglichst nach erfolgter Endosono, da reaktive Lymphknotenvergrößerungen zu einem Overstaging führen können)

CT des Abdomens (mit oraler und rektaler KM-Applikation, falls Koloskopie inkomplett oder nicht durchführbar: Pneumokolon-CT)

Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei Ebenen

Sphinktermanometrie

4. Spezielle Vorbereitung

orthograde Darmlavage

Rasur der Bauchdecke

Markierung der optimalen Lage für ein etwaiges Stoma auf der Bauchdecke

im OP :
Einlage eines Dauerkatheters

Single Shot-Antibiose (z.B. Cefutaxim + Metronidazol)

5. Aufklärung

Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut und ggf. operative Revision

Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, Diskontinuitätsresektion oder Anlage eines protektiven Ileostomas

Impotentia coeundi beim Mann, incontinentia alvi und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores

Intraabdominelle Abszessbildung

Verletzung des linken Ureters, der Iliakalgefäße, des inneren Genitale (bei der Frau), der Harnblase, Milz, Niere, Pankreas

Primäre Anlage eines protektiven Ileostomas oder primäre Diskontinuitätsresektion

Konversion
Änderung des Stuhlverhaltens
Trokarhernie
Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler
Lokalrezidiv

6. Anaesthesie

7. Lagerung

Steinschnittlagerung
Anlagerung beider Arme (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge)
Wattewickelung der Knie und der proximalen Unterschenkel
Fixierung der Beine in den Beinschalen
Beine über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar
Anbringen von Schulterstützen beidseits
Anbringen einer Seitenstütze rechts
Probelagerung

8. OP- Setup

Operateur rechts vom Patienten
1. Assistenz kopfwärts auf derselben Seite
2. Assistenz dem Operateur gegenüber
instrumentierende OP- Pflegekraft fusswärts vom Operateur

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Basis-Instrumentarien für die Laparoskopie:
oder folgen Sie dem Link zu www.webop.de

11er Skalpell
Präparationsschere
Langenbeck-Haken
Saugsystem
Nadelhalter
Fadenschere
Pinzette
Gassystem für Pneumomeritoneum
Kamerasystem (30 Grad Optik)
Backhaus Klemmen
Kompressen, Bauchtücher
Tupfer
Tabaksbeutelnaht und Tabaksbeutelklemme
Nahtmaterial für Bauchwandfaszie (2-0 geflochten, absorbierbar), Subkutis (3-0 geflochten, absorbierbar),
Haut (4-0 monofil, nicht resorbierbar), Kolon (4-0 monofil, absorbierbar)
Pflaster

Trokare:

1 Optiktrokar (10/12 mm), T1
2 Arbeitstrokare (10/12 mm), T2, T3 bipolare oder Ultraschallschere
1 Arbeitstrokar (5 mm), T4
Kamerasystem mit 30 Grad- Optik

Zusätzliches Instrumentarium für die Laparoskopische Rektumresektion:

2 atraumatische Halteinstrumente
elektrische, gebogene Schere
elektrischer Overholt
Ultraschalldissektor (z. B. Harmonic ACE TM)
bipolare Pinzette
Stieltupfer
Saug-Spül-System
abwinkelbarer Retraktor
lineares Klammernahtgerät (z. B. Echelon TM 60)
transluminales, zirkuläres Klammernahtgerät (z. B. Proximate R ILS)
Klemme für den Dorn des Klammernahtgerätes (Kopffasszange)
Clipzange mit Gefäßclips
Easy-Flow-Drainage, Annaht und Ablaufbeutel

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
Periduralanaesthesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de
Medizinische Nachbehandlung:
Überwachung im Aufwachraum unmittelbar postoperativ,  danach ist Verlegung auf Normalstation anzustreben
Thromboseprophylaxe:
bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30 min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de
Mobilisation: schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, Vollbelastung bei Beschwerdefreiheit
Krankengymnastik: Atemgymnastik
Kostaufbau: Trinken am OP- Tag, ab Tag 1 Suppe, Joghurt, ab Tag 2 leichte Kost
Stuhlregulierung: Stimulierung der Darmtätigkeit durch Parasympathomimetika (z.B. Neostygmin sc. 2x/d)
Entlassung: ab dem 4. postoperativen Tag; AU individuell – nach Grad der Rekonvaleszenz
Interdisziplinäres Tumor- Board zur Festlegung des weiteren Procedere