1. Quere Oberbauchlaparotomie

Gastr_op_1_quere_oberbauchlaparotomie_normal

Oberbauchquerlaparotomie mit oberer Medianlaparotomie (“umgekehrtes T“).
Durchtrennung der Subkutis mittels Diathermie, Durchtrennung der Rektusmuskulatur auf der Holzrinne.
Exploration der Bauchhöhle, Beurteilung von Lage und Ausdehnung des Tumor und somit Beurteilung der Resktabilität nach Ausschluß von Fernmetastasen, insbesondere am Peritoneum und an der Leber. Der Tumor selbst ist in dem mittleren Drittel des Magens gelegen.

2. Absetzen des kleinen Netzes, Präparation des gastroösophagealen Überganges

Gastr_op_2_praep_gastrooes_uebergang_normal

Lösen von pericholezystischen Verklebungen. Absetzen des Omentum minus lebernah von distal nach proximal unter Schonung des Ligamentum hepatoduodenale, mit Präparation des gastroösophagealen Überganges und Anschlingen des Ösophagus.

3. Mobilisation nach Kocher

Gastr_op_3_mobilisation_nach_kocher_normal

Nach Adhäsiolyse der pericholezystitischen Verklebungen erfolgt die Mobilisation nach Kocher. Dabei wird das Duodenum weit vom Retroperitoneum abgehoben und die Vena cava dargestellt.

4. Ligamentum hepatoduodenale

Gastr_op_4_ligamentum_hepatoduodenale_normal

Lymphadenektomie am Lig. hepatoduodenale (LK-Gruppe 12). Die A. hepatica communis wird angezügelt. Absetzen der A. gastrica dextra.

5. Absetzen des großen Netzes und der gastroepiploischen Gefäße

Gastr_op_5_absetzen_gastroepiplo_gefaesse_normal

Absetzen des großen Netzes vom Querkolon unter Mitnahme des vorderen Blattes des Mesokolon. Damit vollständige Eröffnung der Bursa omentalis. Zentrales Absetzen der rechten gastroepiploischen Gefäße.

6. Absetzen des Duodenums

Gastr_op_6_absetzen_des_duodenums_normal

Präparation des proximalen Duodenum und Absetzen des Duodenum ca. 3 cm postpylorisch mit dem linearen Nahtgerät (GIA 75). Serosierende Einzelknopfnähte des Duodenalstumpfes.

7. Lymphadenektomie

Fortführung der Lymphadenektomie (LAD) entlang der A. hepatica communis (hier angezügelt), LAD am Pankreasoberrand und paraaortal zum Tr. Coeliacus. Zentrales Absetzen von A. et V. gastricae sinistrae.

8. Mobilisierung des Ösophagus, LAD entlang der Milzarterie

Gastr_op_8_mobilisation_des_oesophagus_normal

Mobilisierung des Ösophagus (angeschlungen).
Lymphadenektomie über die A. lienalis zum Milzhilus und Mobilisierung des Magens.
a) bei Milzerhalt: Absetzen der kurzen Magengefäße unter Schonung der Milz
b) bei Splenektomie: ventralen LK-Dissektion zum Milzhilus und Absetzen der Milzgefäße am Pankreasschwanz (im Film nicht dargestellt).
An der Hinterwand des Magens werden kleinere Gefäße und auch die A. gastrica posterior durchtrennt, bzw. ligiert, ebenso die Pars densa des Omentum minus.
Der Magen ist nun komplett mobilisiert und es erfolgt die trunculäre Vagotomie.
Der Film zeigt am Ende des OP-Schrittes das Präparat noch in situ.

9. Absetzen des Präparates

Gastr_op_9_absetzen_des_praperates_normal

Absetzen des Präparates am abdominalen Ösophagus,
(intraoperative Schnellschnittuntersuchung!).
Der Film zeigt das Präparat in toto, aufgeschnitten und vergrößert.

10. Jejunalschlinge

Übersicht des Situs nach dem Absetzen des Präparates. Angeschlungen ist hier noch die A. hepatica communis. Unter Diaphanoskopie werden die Mesenterialgefäße etwa 20 – 30cm aboral der Flexura duodenojejunalis dargestellt. Asymmetrische Gefäßstielung nach oral. Die Durchblutung sollte vor allem von aboral erfolgen. Durchtrennung des Jejunum mit linearem Nahtgerät (GIA). Serosierung des aboralen Jejunumschenkels.
Retrokolische Transposition der ausgeschalteten aboralen Jejunalschlinge, die durch einen Mesoschlitz in den Oberbauch verlagert wird.

11. Terminolaterale Ösophagojejunostomie

Gastr_op_11_term_lat_oesophagojejuno_normal

Antimesenteriale Inzision von 3 bis 5cm Länge der retrokolisch in den Oberbauch verlagerten Jejunalschlinge und Ösophagojejunostomie in End-zu-Seit-Technik. Handnaht mit Einzelknopftechnik, resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 4/0, z.B. Vicryl (transmural am Ösophagus, seromuskulär am Jejunum), alternativ: zirkuläres Nahtgerät (EEA, 25mm). Platzierung der naso-enteralen Sonde nach Fertigstellung der Hinterwand der Ösophagojejunostomie (im Film nicht dargestellt).

12. Fußpunktanastomose

Fußpunktanastomose End-zu-Seit handgenäht in fortlaufender Nahttechnik mittels resobierbarem Nahtmaterial der Stärke 4/0, z.B. Vicryl etwa 40 cm aboral der Ösophagojejunostomie. Damit Wiederherstellung der Kontinuität. Es erfolgt der Verschluß des Mesoschlitzes (im Film nicht dargestellt).
Situs nach Rekonstruktion mit einer nach Roux ausgeschalteten Jejunalschlinge und Jejunojejunostomie.

13. Verschluß des Abdomen

Nach Drainageeinlage erfolgt der Bauchverschluss mittels durchgreifender fortlaufender Fasziennaht mit nicht- oder langsam- resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 0, z.B. PDS und Hautverschluss nach ausreichender Blutstillung mit Einzelknopfnähten.