1. Anlage des Pneumoperitoneums / Platzierung der Arbeitstrokare

Die Haut wird in der Medianen ca. 3 cm kranial des Nabels inzidiert, der Kameratrokar (T1) über eine Minilaparotomie in die Bauchhöhle eingebracht und das Pneumoperitoneum angelegt.
Nach orientierender Inspektion der Bauchhöhle erfolgt das Einbringen der Arbeitstrokare (T3, T4, T2) unter Sicht.
Die Gefahr der Verletzung großer intraabdomineller Gefäßen durch die Verwendung einer Verres-Nadel zur Anlage des Pneumoperitoneums ist zu berücksichtigen.

2. Mobilisation des Colon Sigmoideum

Der Patient wird in Rechts-Seitenlage gebracht.
Es werden nun die embryonalen Adhäsionen zwischen Peritoneum und Sigma in Richtung auf die linke Flexur auf der Gerota’schen Faszie disseziert.
Der linke Ureter und die linksseitigen Iliakalgefäße müssen hierbei eindeutig identifiziert werden.

3. Mobilisation der linken Kolonflexur

Der Patient befindet sich nunmehr in Anti-Trendelenburg-, sowie Rechts-Seitenlage.
Die Adhäsionen des Omentum maius und des Ligamentum splenocolicum werden disseziert.

4. Mobilisation Colon Transversum / aborales Drittel

Unter Schonung der Blutversorgung des Transversums, bzw. des proximalen Descendens wird das Colon Transversum bis zum Unterrand des Pankreas mobilisiert.
Hierbei ist eine eindeutige Identifizierung des Pankreasschwanzes essentiell.
Cave: Es liegen Adhäsionen zwischen Pankreasunterrand und Mesokolon transversum vor, was zur Verletzungen des Pankreas führen kann.

5. Tubuläre Dissektion des Mesosigmas

Die Anti-Trendelenburg-, sowie die Rechts-Seitenlage wird aufgehoben.
Das Mesosigma wird von medial inzidiert, der Retraktor eingeführt und das Mesenterium des Colon sigmoideum unter ständiger Exposition durch ventralwärts gerichteten Zug durchtrennt.
Die Präparation sollte bis aboral der Hochzugzone des rektosigmoidalen Überganges (gekennzeichnet durch Verschwinden der Appendices epiploicae und der Taeniae) erfolgen.
Durch eine Dissektion entlang des Kolons wird die angestrebte Schonung der A. mesenterica inferior und ihrer Hauptäste gesichert.
Cave: Identifizierung des Ureters und der Vasa ovarica/ testiculares.

6. Präparation des oberen Rektums

Der Patient wird in die Trendelenburg-Position gebracht.
Die Absetzungsebene wird festgelegt und sollte jenseits des entzündlichen oder divertikeltragenden Darmabschnitts liegen.
Es folgt die Präparation des oberen Rektums zunächst dorsal, anschließend lateral bis zur Darstellung und Durchtrennung der paarig angelegten A. rektalis superior, die hier als anatomische Landmarke dient.
Cave: Das Rektum heftet linksseitig an die Fascia parietalis.

7. Durchtrennung des oberen Rektums

In Höhe der geplanten Durchtrennungslinie wird das Mesorektum disseziert und die Darmklemme positioniert.
Nach transanalem wash-out wird der Stapler möglichst rechtwinklig zum Verlauf des Rektums platziert.
Unter Umständen ist es notwendig, den Stapler erneut zu gebrauchen, um das Gewebe komplett zu durchtrennen.
Der orale Absetzungsrand wird mit der atraumatischen Greifzange ergriffen, und die Darmklemme wird entfernt.
Cave: Es ist zu vermeiden, beim Durchtrennen des Rektums akzidentell Gewebe in den Stapler einzuklemmen.

8. Extraktion des Präparates

Die Trendelenburglagerung wird aufgehoben.
Im Bereich des linken Unterbauches wird die Trokarinzision (T2) um etwa 4 cm erweitert.
Das Präparat wird unter Mitnahme des Trokars vor die Bauchdecke luxiert und herausgezogen.
Zur Erleichterung sollte die Inzision mittels Roux-Haken distendiert werden.

9. Proximales Absetzen des Präparates / Vorbereiten der Anastomose

Das Mesokolon wird bis zur Darmwand disseziert.
Dabei erfolgt die Kontrolle einer suffizienten Durchblutung der Randarkade (Drummond-Arkade).
Die Tabaksbeutelnahtklemme wird gesetzt und die Tabaksbeutelnaht angelegt.
Es folgt das Absetzen des Präparates aboral der Klemme.
Das Damlumen wird gesäubert, der Kopf des Staplers in das Darmlumen eingebracht und mittels der gesetzten Tabaksbeutelnaht fixiert.
Anschließend wird der Darm nach intraabdominell reponiert, die Bauchdecke schichtgerecht verschlossen und erneut das Pneumoperitoneum angelegt.

10. Anastomosierung des Kolons

Nachdem der Anus atraumatisch dilatiert wurde, wird der Zirkularstapler vorsichtig rektal eingeführt.
Erst nach exakter Positionierung des Stapler wird der Dorn ausgefahren, wobei die Perforation des Rektumstumpfes mittig und direkt neben der Klammernahtreihe erfolgen sollte.
Der Staplerkopf wird konnektiert. Um eine Rotation des linksseitigen Kolons zu vermeiden, wird die Taenia libera auf der gesamten Länge der Mobilisation inspiziert.
Erst jetzt erfolgt das Schließen des Staplers und damit die Komplettierung der Anastomose.
Der Stapler wird vorsichtig zurückgezogen und anschließend die Geweberinge auf Vollständigkeit überprüft.
Cave: Es ist zu vermeiden, beim Schließen des Staplers akzidentell Gewebe oder Organe des kleinen Beckens in den Stapler einzuklemmen.

11. Anastomosenkontrolle / Beendigung der Operation

Der Patient wird nun wieder in eine leichte Anti-Trendelenburg-Lage gebracht.
Das kleine Becken wird mit Spülflüssigkeit aufgefüllt, anschließend werden 100 ml Luft von rektal insuffliert.
Das Aufsteigen von Blasen ist ein Indiz für die primäre Insuffizienz der Anastomose.
Die Spülflüssigkeit wird abgesaugt, eine Easy-Flow-Drainage in das kleine Becken eingelegt.
Es folgt das Zurückziehen der Trokare unter Sicht, sowie der Verschluss der Bauchwandfaszie und der Haut.