1. Instrumentarium, Abdeckung, Minilaparotomie

Lapapp_op_1_instrumentarium_abdeckung_normal

Infraumbilikale Inzision, Minilaparotomie und Einführen des Kameratrokars unter Sicht nach Vorlegen von Faszienhaltefäden.

2. Pneumoperitoneum, Exploration

Lapapp_op_2_pneumoperitoneum__exploration_normal

Anlage des Pneumoperitoneums.
Das Druckplateau wird entsprechend der Größe, des Alters und des Geschlechts des Patienten gewählt (bei Kindern 6-8 mmHg, bei Erwachsenen 10-14 mm Hg). Die Durchflussbegrenzung des CO2-Gases sollte bei 1 ml/min liegen.
Exploration des Abdomens. Hierbei zeigt sich eine Appendizitis acuta.
Jeder laparoskopische Eingriff beginnt mit der Exploration der Bauchhöhle! Im Film wird zunächst der rechte Unterbauch, dann der rechte Oberbauch exploriert, weiter der linke Oberbauch, erneut die Appendixgegend und schließlich das kleine Becken. In Bezug auf die Skizze erfolgt in numerischer Reihenfolge die Inspektion der Unterbauchorgane, hier nach der Inspektion der Appendixgegend Uterus und Blase (A), der Douglas-Raum (B), linkes Ovar ( C) und Anulus inguinalis profundus (D). Weiter geht es nach rechts über die rechte Leistengegend (E). Die Optik wird dann in den rechten Oberbauch geführt (5), Inspektion der Gallenblase (F) und rechter Leberlappen (G). Weiter erfolgt die Inspektion des linken Oberbauches: Milz und und Magenkorpus (H) sowie der linke Leberlappen mit Lig. falciforme, Magen und Omentum majus (I).

3. Arbeitstrokare, Mobilisation des Zökalpols

Lapapp_op_3_mobilisation_appendix_normal

Setzen eines 13,5mm Trokars im linken Unterbauch und eines 5mm Trokars im rechten Unterbauch unter Sicht. Anspannen der Appendix mit weicher Darmfasszange.
(Tipp: Mittellinie suprasymphysär – ist bei komplexeren Befunden manchmal einfacherer).

4. Skelletierung der Appendix

Lapapp_op_4_skelettierung_appendix_normal

Stumpfe Dissektion (basisnah) des Mesenteriolums von der Appendixbasis mittels Overholt (im Bild mittels Schere).
Via 13,5 mm Trokar Einführen des Endo GIA (Klammerschneidegerät, 30 mm, weißes Magazin) und Absetzen der Appendix.
Anmerkung: Im Film wird der „sichere“ Weg der Absetzung gewählt. Selbstverständlich kann der Appendix auch ohne Klammerschneidegerät abgesetzt werden, z.B. mittels Röder-Schlinge.

5. Absetzen des Mesoteriolums, Spülung, Saugung

Lapapp_op_5_absetzen_mesoteriolums_spuelung_saugung_normal

Absetzen des Mesoteriolums (2. Magazin).
Das Mesenteriolum kann auch mit Diathermie abgetrennt werden (Cave: Nachblutungsgefahr).
„Meckeln“ (Aufsuchen eines Meckel´schen Divertikel) nur bei relativ blander Appendix.
Bei Meckel`schem Divertikel :
Divertikel genügend weit von seiner Basis absetzen mit einem Klammerschneidegerät (z.B. Endo GIA, 30 oder 45 mm blaues Magazin)(im Film nicht dargestellt).
Revision auf Bluttrockenheit. Spülen des Situs insbesondere im Douglas´schen Raum und Saugung (Douglas leersaugen!)

6. Bergung der Appendix

Einbringen eines Bergebeutels über den 13er Trokar.
Verbringen der Appendix in einen Bergebeutel (alternativ: abgeschnittener Mittelfinger eines 8,5 Handschuhs).

7. Entfernung des Bergebeutels und der Trokare

Lapapp_op_7_entfernung_bergebeutels_und_trokare_normal

Entfernung des Bergebeutels aus der Bauchhöhle über den 13,5 mm Trokar.
Fasziennaht (Vicryl 0, UR6 Nadel) der 13,5 mm Trokaraustrittstelle unter Kamerasicht (nicht im Film dargestellt).
Unter Kamerasicht Entfernen des 5 mm Trokars.
Bei saniertem Fokus und lokaler Peritonitis erfolgt keine routinemäßige Anlage einer Drainage!

8. Faszienverschluß, Hautnaht, Verband

Lapapp_op_8_faszienverschlu__hautnaht_verband_normal

Nach Entfernung des Kameratrokars erfolgt der Verschluß der Faszie infraumbilikal (Vicryl 0, UR6 Nadel).
Haut: Intrakutannaht (monfil, resorbierbar 4-0).