Spieghel´sche Hernie, laparoskopisch

 
Anatomy

1. Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

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1. Aufbau der Schichten
Die große Fläche, welche die vordere Bauchwand vom Proc. xiphoideus bzw. den Rippenbögen bis zu den Beckenknochen bedeckt, besitzt einen typischen Schichtenaufbau: Unter der Haut und dem subkutanen Fettgewebe finden sich oberflächliche Faszien, Muskulatur und deren Faszien, dann eine extraperitoneale Faszie und das Peritoneum parietale.

Gerade in der Vorderwand unterhalb des Nabels geht die sonst typische einschichtige, oberflächliche Faszie in ein zweischichtiges Gebilde (Panniculus adiposus abdominis) aus einer oberflächlichen fettreichen Schicht (Camper-Faszie) und einer tieferen, membranösen Schicht (Scarpa-Faszie) über. Die 5 Bauchmuskeln bestehen aus:
3 schrägen Muskeln (1. M. obliquus externus abdominis, 2. M. obliquus internus abdominis und 3. M. transversus abdominis) und
2 geraden Muskeln (4. M. rectus abdominis und dem inkonstanten 5. M. pyramidalis).

a) äußerer Muskel
Unmittelbar unter der oberflächlichen Faszie gelegen zieht er nach kaudomedial zur großen Aponeurose, beide Seiten verschmelzen mittig zur Linea alba. Seinen Unterrand bildet das Lig. inguinale von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubicum, das seinerseits medial das Lig. lacunare und das Lig. pectineum (Cooper) abspaltet.
b) mittlerer Muskel
Faserverlauf kraniomedial unter Verschmelzung mit Fasern aus 1. zur Linea alba.
c) innerster Muskel
Transversal verlaufenden Fasern, ebenfalls mit Einstrahlung in die Linea alba.

Jeder der drei schrägen Bauchmuskeln besitzt auf seiner Vorder- und Hinterfläche eine dünne, eigene Faszie, der M.transversus an seiner Innenseite die kräftige Fascia transversalis. Diese kleidet die Bauchhöhle aus und geht nach kranial in die Zwerchfellfaszie und dorsal in die Fascia thoracolumbalis über. Kaudal ist sie an der Crista iliaca befestigt und geht in die Fascia endopelvina über.

Der M. rektus abdominis ist ein langer gerade verlaufender paariger Bauchmuskel, der durch 3 – 4 quer verlaufende Intersectiones tendineae („Sixpack“) unterbrochen ist.

Der M. pyramidalis ist ein dreieckiger inkonstanter Muskel,der am oberen Schambeinast entspringt und in die Linea alba einstrahlt. Er liegt ventral vom M. rektus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

2. Faszien und Peritoneum
Der M.rektus abdominis und der M. pyramidalis sind von der Rektusscheide umhüllt, die von den 3 schrägen Bauchmuskeln gebildet wird. Der M. rektus abdominis ist in seinen oberen ¾ komplett von ihr umhüllt, im unteren ¼ unterhalb der Linea arcuata lediglich vorn bedeckt, während hier die Hinterfläche des M. rektus abdominis nur die Fascia transversalis und das Peritoneum aufweist. In den oberen ¾ wird das Vorderblatt der Rektusscheide vom M. obliquus externus abdominis und hälftig vom M. obliquus internus abdominis gebildet, das Hinterblatt hälftig vom M. obliquus internus abdominis und vom M. transversus abdominis.

Zwischen der Fascia transversalis und dem Peritoneum befindet sich das Spatium extraperitoneale, das je nach Lokalisation unterschiedlich kräftig ausgedehnt sein kann. Im Retroperitoneum befinden sich hier die retroperitonealen Bauchorgane. An der Bauchvorderwand wird es als schmaler Raum immer wieder (z.B. am inneren Leistenring) auch als Spatium präperitoneale bezeichnet.

Das Peritoneum (parietale Serosa) bildet die komplett geschlossene Peritonealhöhle (Ausnahme: Öffnung der Tube bei der Frau) und geht als viszerales Peritoneum auf die intraperitonealen Organe über. Es bildet unterhalb des Nabels drei Falten:
die unpaare Plica umbilicalis mediana (obliterierter Urachus/Urharngang)
die paarig angelegte Plica umbilicalis medialis (ehemalige A. umbilicalis)
die paarige Plica umbilicalis lateralis (Vasa epigastrica inf.)

3. Innervation und Blutversorgung
Die vordere Bauchwand wird von den Rami anteriores der Spinalnerven Th7 bis Th 11, Th12 (N. subcostalis) und L1 (N. iliohypogastricus, und N. ilioinguinalis) innerviert.

Die oberflächliche Blutversorgung erfolgt kranial aus der A. thoracica interna (→ A. musculophrenica), im unteren Teil aus der A. epigastrica superficialis bzw. der A. circumflexa ilium superficialis (beide aus der A. femoralis). Die tiefe Blutversorgung kommt kranial von der A. epigastrica superior (← A. thoracica interna), lateral aus Interkostalgefäßen und kaudal aus der A. epigastrica inferior bzw. A. circumflexa ilium profunda (beide aus A. iliaca externa). Der venöse Abfluss findet über gleichnamige Venen statt.

2. Anatomie der Spieghel`schen Hernie

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Bei den Spieghel`schen Hernien handelt es sich um Hernien der Linea semilunaris, die meist an der Kreuzungsstelle mit der Linie semicircularis = arcuata lokalisiert sind (Locus minoris resistentiae).

Die Linea semilunaris ist die laterale Kommissur der Rektusscheide und reicht vom Knorpel der 9. Rippe bis hinab zur Symphyse. Dort, wo sie sich nach median mit den Ausläufern der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis zur vorderen Rektusscheide vereinigt, bezeichnet man sie als Spieghel-Faszie. Die Hernien sind in aller Regel in Höhe der unteren Begrenzung der hinteren Rektusscheide lokalisiert.

Klinisch imponiert die Spieghel´sche Hernie als eine Vorwölbung über dem lateralen Unterbauch, etwa in Projektion auf den McBurney-Punkt. Der Bruchsack kann Darmanteile, Netz, Ovar usw. enthalten.

Spieghel´sche Hernien sind immer erworben und manifestieren sich ohne Geschlechtspräferenz zwischen dem 4. und 7. Lebensjahrzehnt. Inkarzerationen sind selten.

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