1. Indikationen

Notfallindikation:

• bei Inkarzeration

elekive Indikation:

• bei drohender Inkarzeration
• bei persistierenden Beschwerden
• bei sozialer Deprivation
• bei persistierender Arbeitsunfähigkeit
• bei Größenzunahme des Fasziendefektes oder der Bruchgeschwulst, denn „jede große Narbenhernie
  war einmal eine kleine Narbenhernie"

2. Kontraindikationen

Bei elektiven Eingriffen sind infektfreie Hautverhältnisse obligat, Druckulzera und oberflächliche Hautinfektionen sind zunächst primär konservativ zu behandeln.
Die Indikation zur Narbenhernienreparation bei Patienten mit einer Leberzirrhose und Aszitis sollte kritisch abgewogen werden, ggfs. ist eine präoperative Optimierung der Leberfunktion zu erwägen.
Wichtig ist auch eine gute, nicht durch akute Infekte kompromitierte respiratorische Situation. Bei respiratorischen Infekten ist ein elektiver Eingriff unbedingt aufzuschieben.

3. Präoperative Diagnostik

Die Narbenhernie ist eine klinische Diagnose und lässt sich meist am stehenden Patienten bereits gut erkennen. Es bietet sich an den Patienten zusätzlich in entspannter, liegender Position zu untersuchen. Hierbei lässt sich bei reponiblen Narbenhernien der Faszienrand meistens gut tasten. Die Aufforderung an den Patienten den Oberkörper anzuheben lässt das Ausmass des Fasziendefektes und die umgebenden Muskeln meist gut beurteilen.

Durch eine Sonographie der Bauchwand und der Bruchgeschwulst lässt die neben der Grösse des Fasziendefektes und des Bruchsackinhalts, vor allem die Anatomie der Bauchwand darstellen. Wichtige Fragestellungen sind die Lage und Ausdehnung der Bauchwandmuskulatur, nach dem M. rectus abdominus bei medianen Narbenhernien und nach der lateralen Bauchwandmuskulatur bei Narbenhernien ausserhalb der Rektusscheide.

Bei vorangegangenen Narbenhernienreparationen ist ein entsprechender Op-Bericht oft hilfreich, vor allem wenn bereits eine Netzplastik durchgeführt worden ist. Hierbei ist neben der genauen Operationstechnik (extra- oder intraperitoneale Netzplatzierung, Augmentation oder Überbrückung des Fasziendefektes) vor allem auch die Art des Netzmaterials von Bedeutung.

Ein CT oder MRT ist nur in seltenen Fällen notwendig. Wir sehen gerade bei gigantischen Narbenhernien eine Indikation zur besseren Abschätzung der Bauchwandverhältnisse.

Je nach Grösse des Befundes und Morbidität des Patienten ist eine Lungenfunktion präoperativ wichtig, um postoperative respiratorische Komplikationen weitestgehend zu vermeiden.

4. spezielle Vorbereitung

• wichtigste Vorbereitung ist die ausführliche präoperative Aufklärung des Patienten, wobei neben den allgemeinen Risiken vor allem auf die Möglichkeit einer Wundserombildung hingewiesen werden sollte.
• als besonders hilfreich hat sich auch die Betonung der post-operativen Atemtherapie und Mobilisation erwiesen.
• eine Darmvorbereitung wird wenn überhaupt nur noch bei gigantischen Narbenhernien durchgeführt.

Ansonsten bedarf es keiner speziellen Vorbereitung.

5. Aufklärung

Allgemeiner Teil:

• Blutung
• Nachblutung
• Hämatom
• Thrombose
• Embolie
• Verletzungen von Nachbarstrukturen wie Nerven, Gefässe, Blase
• Verletzungen von Organen (z.B. Darm)
• Darmpassagestörung (Atonie/Ileus)
• Wundheilungsstörung
• Infektion
• Abszess
• ggf. Intensivüberwachung.

Spezieller Teil:

• Bewegungseinschränkung
• chronische Schmerzen
• Wundserom
• Netzdislokation
• Netzinfektion
• Netzruptur
• Rezidiv

6. Anästhesie

• je nach Grösse der vorliegenden Fasziennarbe (>5 cm) erfolgt der Eingriff in Intubationsnarkose.
• als vorteilhaft v.a. für den postoperativen Verlauf/Analgesie hat sich die Anlage eines Periduralkatheters (PDK) bewährt.

7. Lagerung

- Lagerung des Patienten in Rückenlage, ggfs. ein Arm angelagert.
- je nach Grösse des Befundes leichte Überstreckung des Patienten während der Präparation, bzw. Nullstellung während des Faszienverschlusses

8. OP-Setup

Typischerweise beginnt die Operation mit rechts-stehendem Operateur, gegenüber der 1. Assistent und links neben diesem die instrumentierende Pfegekraft. In dieser Aufstellung erfolgt zunächst die Präparation des linken Netzlagers, d.h. auf der Seite des Assisitenten. Je nach intraoperativer Übersicht kann ein Wechsel des Operateurs und des 1. Assistenten zur Präparation der Gegenseite vorteilhaft sein.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Zusatzmaterialien:
Implantate: nicht-resorbierbare, grossporige, oberflächenreduzierte Netze, z.B. aus Polypropylen, Polyester, PVDF

10. postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Thromboseprophylaxe: für die Dauer des stationären Aufenthalts wird routinemäßig eine
Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin durchgeführt (z.B. gewichts-adaptiert Clexane® s.c.)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sobald wie möglich
Krankengymnastik: intensive Atemtherapie direkt postoperativ sowie frühzeitige Mobilisation
Kostaufbau: nach Vigilanz kann 4-6 Stunden nach dem Eingriff orale Flüssigkeitszufuhr
angeboten werden. Weiterer Kostaufbau mit Aufbaukoststufe II am Folgetag und Steigerung auf Normalkost je nach Verträglichkeit und Ausmass des Eingriffs.
Stuhlregulation: bei Ausbleiben von Verdauung sollte ab dem 3.post-operativen Tag zunächst
eine Stuhlregulation mit Klysma/Hebesenkeinlauf erfolgen.
Arbeitsunfähigkei: Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist abhängig vom Ausmass der Operation und
der Morbidität des Patienten. Stärkere körperliche Belastungen sollten für die Dauer von 3-4 Wochen post-operativ vermieden werden. Ansonsten kann sich der Patient bis zur Schmerzgrenze belasten.