1. Exzision der Hautnarbe

Die bestehende Hautnarbe wird exzidiert.

2. Freilegung des Fasziendefektes

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Der bestehende Fasziendefekt wird freielegt und es erfolgt eine Inzision der gesamten Fasziennarbe.

3. Eröffnung der Leibeshöhle

Narbhern_op_3_eroeffnen_leibeshoehle_normal

Die Leibeshöhle wird eröffnet. Dies ermöglicht eine bessere Übersicht, verhindert das Übersehen weiterer Fasziendefekt und verhindert iatrogene Darmläsionen bei der Präparation des Netzlagers.

4. Lokale Adhäsiolyse

Narbhern_op_4_lokale_adhaesiolyse_normal

Lokale Verwachsungen werden gelöst. Eine inter-enterische Adhäsiolyse sollte nur bei entsprechender Beschwerdesymptomatik erfolgen. Abschliessend erfolgt die Abdeckung des Bauchraums mit einem warmen, feuchten Tuch.

5. Präparation der vorderen Faszie

Narbhern_op_5_praeparation_vordere_faszie_normal

Es erfolgt eine sparsame epifasziale Präparation der vorderen Faszie. Dies erleichtert die anschliessende Präparation des Netzlagers und den späteren Faszienverschluss.

6. Inzision der Rektusscheide

Narbhern_op_6_inzision_der_rektusscheid2_normal

Inzision der Rektusscheide vom Faszienrand aus mit Eröffnung des retromuskulären Raums und Mobilisation bis an den lateralen Rand der Rektusscheide. Dabei sollte die Eröffnung der Rektusscheide so medial wie möglich erfolgen um ausreichend vordere Faszie für den geplanten Faszienverschluss zu erhalten. Bei der weiteren Präparation nach lateral ist auf die segmentalen Gefässverbindungen der epigastrischen Gefässe zu achten und diese wenn möglich zu schonen.

7. Präparation eines Netzlagers

Narbhern_op_7_praeparation_netzlager_normal

Präparation eines ausreichenden Netzlagers im Bereich der Mittellinie durch Inzision der hinteren Rektusscheide beidseits der Linea alba (Darstellung des „fatty triangle“). Ziel ist eine ausreichend weite Unterfütterung hinter die Linea alba (>5cm) zu erreichen. Bei entsprechender Ausdehnung der initialen Inzision kann dies am cranialen Anteil des Fasziendefektes eine Ablösung des hinteren Blattes der Rektusscheide vom Xyphoid notwendig machen. Liegt der kaudale Defektrand oberhalb der Linea acuata muss hier ebenfalls das hintere Blatt der Rektusscheide beidseits der Linea alba über eine Länge von 5 cm inzidiert werden. Unterhalb der Linea acuata ist der praeperitoneale Raum einfach zu präparieren.

8. Verschluss der Bauchhöhle

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Verschluss der Bauchhöhle durch fortlaufende Naht des Peritoneums/Bruchsack, wenn möglich unter Einbeziehung der hinteren Rektusscheide mit resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 1-0. Hierbei geht es vor allem um die Vermeidung eines direkten Netzkontakts mit den Baucheingeweiden.

9. Ausmessen des Netzlagers und Platzierung der Prothese

Narbhern_op_9_ausmessen_netzlager_normal

Nach subtiler Blutstillung erfolgt das Ausmessen des Netzlagers und das entsprechende Zurechtschneiden der Netzprothese.
Bei der Platzierung wird auf eine faltenfreie, plane Lage der Prothese geachtet mit sicherer Überlappung des verschlossenen Defektes von mindestens 5-6 cm in alle Richtungen.
Je nach dem, welche Netzprothese zum Einsatz kommt sollte die größte Netzelastizität in Muskelfaserrichtung ausgerichtet werden.
Bei der retromuskulären Netzaugmentation wird das Netz zur Verstärkung der Bauchwand eingesetzt, nicht als Bauchwandersatz. Bei der Augmentation setzen wir nicht-resorbierbare, grossporige, oberflächenreduzierte Netzprothesen ein.

10. Netzfixation

Die Netzfixation erfolgt mit wenigen Einzelknopfnähten auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide, mit einem Abstand vom Netzrand von mindestens 1 cm. Durch den anschliessenden Verschluss der vorderen Rektusscheide über der eingebrachten Netzprothese kommt das Netz zwischen den Bauchschichten zu liegen, wobei die vordere Faszie als Widerlager für den intraabdominellen Druck wirkt.
Je nach Ausdehnung der Präparation können Redondrainagen auf das Netz, bzw. in den Subkutanbereich platziert werden.

11. Faszienverschluß der vorderen Rektusscheide

Narbhern_op_11_verschlu__vordere_rektusscheide_normal

Fortlaufender, spannungsarmer Faszienverschluß der vorderen Rektusscheide zur Wiederherstellung der Linea alba mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial (z.B. Polypropylen Schlingennaht Stärke 1). Bei zu starker Spannung (cave Beatmungsdruck) können ggfs. Entlastungsinzisionen in die vordere Rektusscheide platziert oder eine Bauchwand-Komponentenseparation nach Ramirez durchgeführt werden.

12. Subkutannähte

Adaptierende Hautnähte mit resorbierbarem Nahtmaterial (Stärke 3-0).

13. Refixation des Bauchnabels und Hautverschluss

Nach Refixation des Nabels auf der rekonstruierten Linea alba erfolgt der Hautverschluss mit fortlaufender, resorbierbarer Intrakutannaht oder mit Klammernahtgerät.
Ein steriler Kompressenverband und eine Anlage eines elastischen Bauchgurts beenden die Operation.