Paraumbilikaler Hautschnitt
Platzierung des Optiktrokars
Eingehen mit der Optik
Exploration
Beginn der Präparation
Mobilisation des rechten Hemikolons
Mobilisation der rechten Kolonflexur
Minilaparotomie
Anbringen der Umlegung
Vorbereitung der Resektion
Resektion der Stenose
Übernähung der Klammernahtreihen
Vorbereitung der Seit-zu-Seit-Anastomose
Naht der Anastomosenhinterwand
Naht der Anastomosenvorderwand
Reposition der Anastomose
Verschluss der Bauchdecke
Laparoskopische Kontrolle
Hautverschluss und Verband

Einzelsequenzen zu den OP-Schritten

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1. Paraumbilikaler Hautschnitt

Paraumbilikaler Hautschnitt, den wir typischerweise links vom Nabel durchführen, um einen gewissen Abstand zum OP-Feld zu sichern. Hier wird mit der Verres-Nadel eingegangen und nach Kontrolle auf korrekte Lage das Pneumoperitoneum angelegt.

2. Platzierung des Optiktrokars

Einbringen eines 10er Trokars, über den später die Kamera eingebracht werden kann. Nachdem der Trokar platziert ist, wird die Gaszufuhr auf diesen Trokar aufgesteckt.

3. Eingehen mit der Optik

Eingehen mit der Optik. Zunächst sollte geschaut werden, ob irgendwelche Verletzungen durch die vorangegangenen Maßnahmen intraabdominell entstanden sind. Insbesondere ist zu erwähnen, dass beim Eingehen mit dem Trokar sorgfältig darauf geachtet werden muss, dass nicht die Aorta oder Cava verletzt werden, d.h. dass die Bauchdecke adequat hochgezogen wird. Anschließend wird die Ileozökalregion in Augenschein genommen und der Befund beurteilt.

4. Exploration

In Kopftieflage sollte bei hochgeschlagenem Dünndarm nicht nur die Ileozökalregion sondern auch das kleine Becken und Sigma inspiziert werden.

5. Beginn der Präparation

Die Präparation beginnt nach Hochschlagen des Dünndarms im rechten Unterbauch unterhalb der Appendix. Nach Eröffnen des Peritoneums oberhalb der Beckeneingangsebene findet sich bei leichtem Zug am Zökalpol nach ventral und cranial eine Verschiebeschicht, in der dann weiter präpariert wird.

6. Mobilisation des rechten Hemikolons

Mobilisation der gesamten Hemikolons, bis das Duodenum erreicht wird.

7. Mobilisation der rechten Kolonflexur

Mobilisation der rechten Flexur. Dies ist normalerweise bei der offenen Ileozökalresektion nicht erforderlich, jedoch beim laparoskopischen Zugehen, insbesondere wenn man einen tiefen Bergeschnitt im rechten Unterbauch machen möchte, ist dies sehr wichtig, da sonst nicht genügend Mobilität im Bereich des rechten Hemikolons erzielt werden kann, um die Anastomose vor der Bauchdecke problemlos nähen zu können.

8. Minilaparotomie

Nachdem die komplette Mobilisation des rechten Hemikolons und der rechten Flexur erfolgt ist und die Mobilisation auch bis zum Duodenum fortgeschritten ist, erfolgt im rechten Unterbauch eine Minilaparotomie. Typischerweise kann hierfür die Trokareinstichstelle des Trokars im rechten Unterbauch als Ausgangspunkt dienen.

9. Anbringen der Umlegung

Es wird eine Umlegung angebracht und der Darm heraus mobilisiert.

10. Vorbereitung der Resektion

Vor der Bauchdecke erfolgt nun die Resektion des erkrankten Bereichs.
Im vorliegenden Fall wird die Stenose, die kurz vor der Bauhin’schen Klappe ist, reseziert. Es ist bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen keine onkologische Resektion erforderlich, jedoch wird sparsam, d.h. mit etwa 2 cm Abstand die Resektion im makroskopisch nicht entzündeten Bereich durchgeführt. Vor der Bauhin’schen Klappe erfolgt keine Anastomosierung, da hier ein natürliches Hindernis vorhanden ist und eine Anastomose unmittelbar vor der Bauhin’schen Klappe immer Gefahr läuft, unter Druck zu geraten. Aus diesem Grund erfolgt grundsätzlich die Ileozökalresektion unter Mitresektion des Zökalpols, wobei hier die Appendix wegfällt (sparsame Resektion).

11. Resektion der Stenose

Nach Durchtrennung des Mesenteriums über Overholt-Klemmen wird im eigenen Vorgehen mit dem Klammernahtgerät sowohl der Dünndarm als auch das Colon ascendens bzw. der Zökalpol abgesetzt. Grundsätzlich können nun alle möglichen Formen der Anastomosierung (komplette Stapleranastomose, End-zu-End-Handnaht etc.) vor der Bauchdecke durchgeführt werden.

12. Übernähung der Klammernahtreihen

Die Klammernahtreihen werden im eigenen Vorgehen übernäht. Dies ist nicht zwingend erforderlich, jedoch sollten einzelne Blutungen aus der Klammernahtreihe mindestens umstochen werden.

13. Vorbereitung der Seit-zu-Seit-Anastomose

Vorhalten zur Seit-zu-Seit-Anastomose und Inzision des Darmes möglichst antimesenterial.

14. Naht der Anastomosenhinterwand

Naht mit einem fortlaufenden monofilen Faden, z.B. Maxon® 3.0 oder 4.0. Zunächst wird die Hinterwand fortlaufend genäht.

15. Naht der Anastomosenvorderwand

Anschließend wird ein zweiter Faden gegengeknotet, mit dem die Vorderwand anastomosiert wird.
Die Vorteile einer Seit-zu-Seit-Anastomose liegen in der optimalen Durchblutung im Nahtbereich. Des Weiteren gibt es Hinweise dafür, dass bei M. Crohn eine möglichst weite Anastomose zum einen sicher ist, und zum anderen davor schützt, dass frühzeitig eine erneute Anastomosenstenose auftritt.

16. Reposition der Anastomose

Nun Reposition der Anastomose ins Abdomen.

17. Verschluss der Bauchdecke

Es folgt die fortlaufende Naht der Bauchdecke.
Anschließend wird mittels Subdermalnaht und Verklebung der Hautränder die Bauchdecke vollständig verschlossen.

18. Laparoskopische Kontrolle

Es erfolgt ein nochmaliger Rundumblick im Abdomen.
Es kann das große Netz in die Region der Anastomose heruntergezogen werden, sofern dies möglich ist. Des Weiteren kann lokal das OP-Gebiet ausgespült werden.
Die Einlage einer Drainage ist in der Regel nicht erforderlich, kann jedoch im Einzelfall erfolgen.

19. Hautverschluss und Verband

Rückzug des Trokars, der verblieben ist, unter Sicht.
Verschluss der Trokareinstichstellen mittels Fasziennaht.
Subdermalnaht und Verklebung der Hautränder.