1. Indikationen

• M. Crohn mit Stenose ileozökal
• Adenom der Ileozökalregion
• bei akuter Appendizitis mit Aufbrauchen des Zökalpols und schwerster Entzündung kann ebenfalls eine Ileozökalresektion indiziert sein

2. Kontraindikationen

Bei einem malignen Tumor der Ileozökalregion ist die Ileozökalresektion als onkologischer Eingriff nicht ausreichend, da das Lymphknotenabstromgebiet nicht vollständig mit entfernt und keine zentrale Ligatur der A. ileocolica vorgenommen wird. Bei derartigen Tumoren wäre die Hemikolektomie rechts indiziert.

3. Präoperative Diagnostik

• bei akuter Appendizitis reichen normalerweise die klinische Diagnose und eine Ultraschall-Untersuchung aus. Im Einzelfall kann bei akutem Abdomen eine Schnittbilddiagnostik im Sinne eines CT’s vorgenommen werden.
• bei M. Crohn sollte möglichst präoperativ eine einigermaßen aktuelle Koloskopie (wir fordern mindestens innerhalb der letzten 6 Monate) vorliegen, da nach Ileozökalresektion ja eine Ileoascendostomie vorgenommen werden muss und es für die Anastomosenheilung sehr ungünstig ist, wenn die Anastomosierung auf ein entzündetes Kolon erfolgt. Im Gegensatz zum Dünndarm kann es bei Kolon mitunter schwierig sein, intraoperativ zu entscheiden, ob eine schwere Entzündung vorliegt. Des Weiteren kann die Stenose, die bei M. Crohn typischerweise zur Indikation Ileozökalresektion führt, elegant mit einer Sellink-Untersuchung dargestellt werden. Diese Untersuchung wird heute typischerweise als Magnet-Resonanz-Tomographie-Sellink durchgeführt, kann jedoch auch konventionell mit Kontrastmittel unter Durchleuchtung erfolgen.
• bei Adenomen genügt normalerweise eine vollständige Koloskopie, die auch die Diagnose erbringt. Sofern Malignitätsverdacht vorhanden ist, sollte eine Schnittbilddiagnostik im Sinne einer Computertomographie vorgenommen werden. Bei dieser Indikation ist es wichtig, möglichst intraoperativ noch eine Schnellschnittuntersuchung durchführen zu lassen, um einen malignen Tumor auszuschließen. Es ist allerdings zu beachten, dass die Schnellschnittdiagnostik hier nicht in 100% der Fälle eine eindeutige Diagnose bringt, sondern eine gewisse Fehlermöglichkeit vorhanden ist. Dies ist mit dem Patienten präoperativ auch zu besprechen.

4. Spezielle Vorbereitung

Eine spezielle Darmvorbereitung ist heutzutage nicht mehr erforderlich. Insbesondere bei Stenosen sollte auf die Darmspülung mit salinischen Abführmitteln wie zur Koloskopievorbereitung verzichtet werden. Im eigenen Vorgehen erhält der Patient am Abend vor der Operation ein leichtes Abführmittel und allenfalls am OP-Tag morgens noch ein Klysma, um zu verhindern, dass unter der Operation Stuhl abgeht.

5. Aufklärung

bei laparoskopischen Eingriffen ist zusätzlich zur Laparotomie darüber aufzuklären, dass es beim Zugang mit den Trokaren zu Verletzungen kommen kann.
Des Weiteren soll darauf hingewiesen werden, dass eine Konversion von der Laparoskopie auf die Laparotomie erforderlich werden kann.
Ansonsten gelten die Standardrisiken von abdominellen Eingriffen wie Verletzungen anderer Strukturen im Bauchraum, Verletzungen des Ureters insbesondere, sowie Thrombose und Emboliegefahr und das Risiko einer Nachblutung.
Darüber hinaus sollte über Infektion, lokalen Abszess im Bauchraum und Wundinfektionen aufgeklärt werden und des Weiteren insbesondere auf die Anastomoseninsuffizienz mit den entsprechenden Folgeoperationen hingewiesen werden.
Nur bei sehr ausgedehnten Ileozökalresektionen, d.h. wenn bei M. Crohn eine sehr langstreckige Stenosierung vor der Bauhin’schen Klappe vorliegt, kann es erforderlich werden, dass relevante Anteile vom terminalen Ileum mit entfernt werden müssen.
Dann sollte präoperativ der Patient über eine mögliche Malabsorption von fettlöslichen Vitaminen und Vitamin B12 sowie Calcium aufgeklärt werden. Dies kann unter Umständen dazuführen, dass der Patient lebenslang diese Substanzen separat zugeführt bekommen muss.

6. Anästhesie

Insbesondere bei jungen Patienten ist normalerweise eine Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum und bei der laparoskopischen Durchführung kein wesentliches Monitoring im Sinne von arterieller Kanüle und zentralem Venenkatheter oder Periduralkatheter erforderlich. Dies auch insbesondere nicht, da der Patient normalerweise postoperativ schnell kostaufgebaut werden kann. Im Einzelfall, insbesondere bei Komorbidität und Risikokonstellationen wird das Monitoring natürlich durch den Anästhesisten entsprechend erweitert werden.

7. Lagerung

• Rückenlagerung; eine Steinschnittlage ist aus unserer Sicht nicht erforderlich.
• Der linke Arm sollte allerdings angelagert werden, damit beide, d.h. der Operateur und der 1. Assistent links vom Patienten stehen können. Der rechte Arm kann ausgelagert werden.

8. OP - Setup

• Operateur und der 1. Assistent (weitere Assistenten sind normal nicht erforderlich) stehen beide links vom Patienten
• ebenso die instrumentierende OP- Pflegekraft, die mit dem OP-Tisch über den Beinen des Patienten positioniert wird.
• Der Monitor steht auf der rechten Seite des Patienten möglichst nah am auslagerten Arm, damit sich der Operateur bei der Operation nicht zu sehr drehen muss, um vom OP-Feld weg in Richtung Monitor zu schauen.

Merke: wichtig ist, dass der Patient so gelagert wird, dass auch eine deutliche Kopftieflage möglich ist. Insofern sollten möglichst routinemäßig Schulterstützen angebracht werden.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Ein Standardinstrumentarium für dieses laparoskopische Operieren sollte vorgehalten werden. Insbesondere sollten atraumatische Fasszangen vorhanden sein, damit der Darm auch mit der Fasszange gefasst werden kann, ohne dass Läsionen auftreten. Weiterführende spezifische Instrumentarien oder Haltesysteme sind nicht erforderlich.

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de
medizinische Nachbehandlung:
Thromboseprophylaxe: der Patient erhält standardmäßig eine Thromboseprophylaxe und wird am Abend nach der Operation an die Bettkante oder möglichst in den Stuhl mobilisiert. Idealerweise geht der Patient am Abend der Operation auf dem Gang mit Hilfe spazieren.
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien:
www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/
Krankengymnastik: sollte bei der Mobilisation mitwirken und auch auf eine intensive Atemgymnastik achten.
Kostaufbau: kann sehr zügig vorgenommen werden, d.h. standardmäßig kann der Patient am 1. postoperativen Tag Tee, Suppe und Zwieback erhalten, am 2. Tag Breikost bzw. eine halbe Schonkost. Der weitere Kostaufbau sollte sich dann nach dem abdominellen Befund richten.
Stuhlregulierung: wird unterschiedlich gehandhabt. Im eigenen Vorgehen wird der Patient ab dem 1. postoperativen Tag mit Magnesium p.o. morgens und abends versorgt. Weitere stimulierende Abführmaßnahmen erfolgen dann ab dem 3. postoperativen Tag z.B. mit Prostigmin sofern erforderlich.
Arbeitsunfähigkeit: tritt meist mit der Operation für den stationären Aufenthalt ein, der etwa 5 – 7 Tage dauert. In der Regel werden die Patienten anschließend noch mindestens 1 Woche krankgeschrieben. Bei schwerer körperlicher Tätigkeit muß dieser Zeitraum mitunter deutlich verlängert werden, um eine vollständige Abheilung der Bauchdecke zu erlauben.