Hautschnitt
Umlegung der Hautränder
Eventerierung des Dünndarmes
Festlegung der Resektionsgrenzen
Durchtrennung des Mesenteriums
Vorbereitung der Seit-zu-Seit-Anastomose
Übernähung der Klammernahtreihe
Planung der Seit-zu-Seit-Anastomose
Inzision der Darmenden
Hinterwandnaht
Vorderwandnaht
Fertigstellung der Anastomose
Prüfung der Anastomose
Verschluss des Mesenterialschlitzes
Reponierung der Anastomose
Laparotomienaht
Abschluss der Operation

Einzelsequenzen zu den OP-Schritten

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1. Hautschnitt

Kleine mediane Laparotomie, je nach Lokalisation des Befundes im Dünndarm oberhalb des Nabels, periumbilikal oder unterhalb des Nabels.
Zu beachten ist, dass die Laparotomien im Unterbauch kosmetisch ein besseres Ergebnis hinterlassen. Der Hautschnitt sollte mit einer Länge von etwa 8 cm begonnen werden. Hierüber kann der Dünndarm normalerweise adäquat eventeriert werden und fallweise kann dann der Hautschnitt verlängert werden. In der Regel ist eine Linksumschneidung des Nabels, sofern erforderlich, üblich.

2. Umlegung der Hautränder

Wenn eine Anastomosierung vorgenommen wird, ist es sinnvoll, die Hautränder durch eine Umlegung mit einer Folie oder einem feuchten Bauchtuch zu schützen und dann einen Sperrer einzubringen.

3. Eventerierung des Dünndarmes

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Der Dünndarm wird eventeriert und der Befund aufgesucht. Möglichst sollte der gesamte Dünndarm inspiziert werden, was, sofern keine Verwachsungen vorliegen, normalerweise über einen entsprechend kleinen operativen Zugang möglich ist.

4. Festlegung der Resektionsgrenzen

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Sodann erfolgt die Festlegung der Resektionsgrenzen, z.B. durch Anschlingen mit einem Gummizügel, wodurch die Übersichtlichkeit deutlich erleichtert wird.

5. Durchtrennung des Mesenteriums

Jejuresszs_op_5_durchtrennung_des_mesenteriums_normal

Sodann wird über Overholt-Klemmen schrittweise das Mesenterium durchtrennt. Nach distal, zum Präparat hin erfolgen Ligaturen. Nach zentral wird das Mesenterium mit Ligaturen oder Durchstechungen versorgt. Nach zentral ist sorgfältig darauf zu achten, dass hier eine sichere Blutstillung gegeben ist, also im Zweifelsfall lieber eine Durchstechung mehr verwenden als eine zu wenig.

6. Vorbereitung der Seit-zu-Seit-Anastomose

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Insbesondere, wenn eine Lumendifferenz, wie im vorliegenden Fall vorliegt, bietet es sich an, eine Seit-zu-Seit-Anastomose durchzuführen. Bei dem vorliegenden Patienten hat bei ausgedehnter Metastasierung in Folge eines Prostatakarzinoms zusätzlich eine Stenosierung durch ein primäres Dünndarmkarzinom eingesetzt, die anhand der dilatierten proximalen Darmschlinge deutlich zu erkennen ist. Aufgrund der Palliativsituation mit ohnehin infauster Prognose wird nur eine Segmentresektion vorgenommen. Würde ein primäres Karzinom vorliegen, welches in kurativer Absicht operiert wird, sollten die Resektionsgrenzen weiter gewählt und weit nach zentral das Mesenterium zusammen mit den Lymphknoten mit entfernt werden. Als Vorbereitung für die Seit-zu-Seit-Anastomose werden die Darmenden abgestapelt. Aus Kostengründen kann auch eine reine Übernähung der Darmenden erfolgen.

7. Übernähung der Klammernahtreihe

Jejuresszs_op_7_uebernaehung_der_klammernahtreihe_normal

Die Darmenden können, müssen aber nicht im Bereich der Klammernahtreihe übernäht werden. Der Vorteil der Übernähung ist, dass hier dann eine Blutstillung definitiv vorhanden ist und Verklebungen mit anderen Anteilen im Bauchbereich wie z.B. an den Darmschlingen mit der Klammernahtreihe vermieden werden können.

8. Planung der Seit-zu-Seit-Anastomose

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Die Darmenden werden nebeneinander gelegt, sodass die Seit-zu-Seit-Anastomose geplant werden kann.

9. Inzision der Darmenden

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Inzision beider Darmenden antimesenterial.

10. Hinterwandnaht

Sodann fortlaufende Naht mit einem monofilen Faden. Im eigenen Vorgehen wird ein Maxon® 3.0 oder 4.0 Faden verwendet. Zunächst wird die Hinterwand genäht.

11. Vorderwandnaht

Sodann wird in gleicher Richtung die Vorderwand genäht. Möglichst sollte der Operateur auf sich zu nähen oder zumindest von links nach rechts nähen. Es kann ein doppelt armierter Faden verwendet werden oder – wie in unserem Vorgehen – ein zweiter Faden eingesetzt werden, der mit dem ersten, der für die Hinterwand eingesetzt wurde, verknotet wird.

12. Fertigstellung der Anastomose

Jejuresszs_op_12_fertigstellung_anastomose_normal

Sodann wird die Vorderwand vollständig genäht und – nach Erreichen des Ausstichpunktes des ersten Fadens – beide Enden miteinander verknotet, sodass die Anastomose fertig gestellt ist.

13. Prüfung der Anastomose

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Die Anastomose wird nochmals auf Dichtigkeit und Durchgängigkeit hin überprüft.

14. Verschluss des Mesenterialschlitzes

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Der entstehende kleine Mesenterialschlitz wird sicherheitshalber mit Einzelknopfnähten verschlossen, um eine innere Hernierung von anderen Darmschlingen hier zu vermeiden.

15. Reponierung der Anastomose

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Die Anastomose wird ins Abdomen reponiert und die Umlegung entfernt.

16. Laparotomienaht

Die Laparotomie wird mit fortlaufender kräftiger Naht verschlossen. Bei derartig kleinen Eingriffen ist es nicht zwingend erforderlich, eine Drainage einzulegen; bei ausgedehnteren Eingriffen empfiehlt es sich, eine Robinsondrainage z.B. in den Bereich der Anastomose oder ins kleine Becken zu platzieren!