Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Vorderes Halsdreieck

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Zwischen dem Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, der Mandibula und der Fossa jugularis gelegen, beinhaltet das vordere Halsdreieck in der Umgebung des Os hyoideum die supra- und infrahyale Muskulatur, Gefäße, Nerven und die Schilddrüse. Für die Thyreoidektomie sind von den infrahyalen Muskeln allenfalls der medial gelegene
• M. sternohyoideus (Sternum → Zungenbein) und darunter der
• M. sternothyroideus (Sternum → Schildknorpel des Larynx) sowie weiter lateral der
• M. omohyoidus (Scapula → Zwischensehne → Zungenbein)
von Bedeutung, da sie teilweise die Schilddrüse bedecken und intraoperativ zur Seite gedrängt werden müssen.

Blutgefäße
Die A. carotis communis teilt sich am Oberrand des Schildknorpels in Höhe ihres Sinus caroticus (Rezeptoren für den Blutdruck und Chemorezeptoren für Blutgase) in ihren inneren und äußeren Ast und verläuft vorher unmittelbar lateral in der Karotisscheide neben der Trachea und dem Ösophagus nach kranial. Hier berührt sie als großes Gefäß den rechten und linken Schilddrüsenlappen. Aus dem Sinus sigmoideus des Schädels geht die V. jugularis interna hervor, die das Blut vom Schädel und Hals sammelt, sich nach kaudal ziehend zunächst der A. carotis interna in der Vagina carotica anlagert, dann weiter nach lateral verläuft und die A. carotis communis sowie den N. vagus (X) seitlich umschließt.

Nerven
Neben dem N. vagus und seinem oberen Ast zum Kehlkopf (N. laryngeus superior → M. cricothyroideus anterior sowie Schleimhaut obere Larynxhälfte) befindet sich im Bereich der Schilddrüse seitlich, von oben herabziehend, die Ansa cervicalis profunda (Radix superior und inferior, aus C1-C3) zur Innervation der drei genannten Muskeln des vorderen Halsdreiecks und der N. transversus colli (aus C2/3, Hautinnervation, Platysma).

Faszienschichten
Im vorderen Halsdreieck befinden sich unter der Haut mehrere Faszienschichten (alle zur Fascia cervicalis gehörig), die gewisse Besonderheiten aufweisen:
• Die oberflächliche Lamina superficialis umgibt alle Halsstrukturen bis auf das Platysma und umhüllt gesondert den M. sternocleidomastoideus und dorsal den M trapezius (N. accessorius XI),
• die mittlere Lamina praetrachealis umgibt die infrahyale Muskulatur, und die
• tiefe Lamina praevertebralis verläuft zwischen Ösophagus und Wirbelsäule außerhalb des OP-Gebietes.

Die Schilddrüse/Nebenschilddrüse und die Trachea besitzen ebenso wie das seitliche Gefäß-Nerven-Bündel (A. carotis, V. jugularis interna und N. vagus), darüber hinaus noch eigene Organfaszien. Durch die Anordnung der Halsfaszien ergeben sich von ihnen umschlossene Kompartimente und dazwischen Hohlräume (Spatien), die bis ins Mediastinum ziehen und potenzielle Infektionswege darstellen.

2. Schilddrüsenregion

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Die unpaare Schilddrüse (Glandula thyreoidea) gehört ebenso wie die 4 Nebenschilddrüsen (Glandulae parathyroideae) zu den endokrinen Organen, liegt im vorderen Halsbereich kaudal und lateral des Schildknorpels und ist aus einem linken und rechten Lappen sowie einem beide Lappen verbindenden Isthmus aufgebaut. Die Lappen bedecken die seitlichen oberen Spangen der Trachea sowie den Ring- und Schildknorpel von vorn, der Isthmus befindet sich mittig auf Höhe der 2./3. Trachealspange. Das Organ besitzt eine eigene bindegewebige Umhüllung (Capsula fibrosa) und wird ventrolateral von der infrahyalen Muskulatur (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus und M. omohyoideus) sowie der Lamina praetrachealis bedeckt. Aufgrund ihrer embryonalen Entwicklung und ihres Deszensus (über den Ductus thyreoglossus) vom Zungengrund (Foramen caecum) zu ihrer späteren, beschriebenen Lokalisation, können Zysten oder Gänge zum Foramen caecum ebenso wie funktionsfähige Drüsenanteile (z. B. als Lobus pyramidalis) auf diesem Weg zurückbleiben.

Blutversorgung
Arterien aus der A. carotis externa (→ A. thyreoidea superior) und aus der A. subclavia über den Truncus thyrocervicalis (→ A. thyreoidea inferior) versorgen mit vorderen und seitlich/hinteren kleineren Ästen die Schilddrüse. Inkonstant, aber durchaus zu beachten, kommt direkt aus dem Aortenbogen oder dem Truncus brachiocephalicus von unten die A. thyreoidea ima an die Drüse heran. Der Blutabfluss, der bei diesem endokrinen Organ systemische Bedeutung hat, verläuft über ähnlich benannte Gefäße (V. thyreoidea superior und media → V. jugularis interna, V. thyreoidea inferior → V. brachiocephalica).

Lymphgefäße und Nerven
Der Lymphabfluss aus der Schilddrüse erfolgt paratracheal, sowie zu tiefen Halslymphknoten. Besonderes Augenmerk sollte intraoperativ auf den N. laryngeus recurrens (aus dem N. vagus: rechts um die A. subclavia verlaufend, links um den Aortenbogen) gelegt werden. Er zieht in der Rinne zwischen Trachea und Ösophagus nach kranial zum Larynx, um dort neben der sensiblen Schleimhautinnervation der unteren Larynxhälfte, alle Kehlkopfmuskeln bis auf den M. cricothyroideus anterior („Antikus“) zu versorgen.

Die 4 Nebenschilddrüsen (Gld. parathyroideae) sind kleine ovale Drüsen an der Hinterfläche der Schilddrüsenlappen, die über die A. thyreoidea inferior versorgt werden.

3. Topographie

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Bei der Thyreoidektomie besteht aufgrund der engen räumlichen Nachbarschaft die Gefahr, Strukturen wie den N. laryngeus recurrens und die Nebenschilddrüsen an der Hinterseite des Organs, aber auch Anteile des Truncus sympathicus oder Gefäße und Nerven in der Nähe der A. carotis communis zu verletzen.

4. Anatomie und Funktion der Nebenschilddrüsen

Die paarigen, linsengroßen Nebenschilddrüsen befinden sich zwischen der Capsula fibrosa und Capsula externa an der Hinterfläche beider Schilddrüsenlappen, gelegentlich sind sie auch in das Schilddrüsengewebe eingelagert. Die oberen Nebenschilddrüsen liegen in der Regel in Höhe des Unterrandes der Cartilago cricoidea, die unteren in Höhe des 3. – 4. Trachealknorpels.

Zahl und Lage der Epithelkörperchen variieren erheblich, in 95 % der Fälle liegen 4 und mehr vor. Sie können oberhalb und unterhalb der Schilddrüse im Halsbindegewebe gefunden werden. Verlagerungen nach kranial bis in Höhe des Zungenbeins und nach kaudal bis in das obere Mediastinum kommen vor.

Die A. thyreoidea inferior ist zu über 80 % das versorgende Blutgefäß für die Nebenschilddrüsen. Der Rest wird über die A. thyreoidea superior versorgt sowie aus Ästen, die aus den Anastomosen zwischen den beiden Schilddrüsenarterien hervorgehen.

Die Funktion der Nebenschilddrüse besteht hauptsächlich in der Bildung und Sekretion von Parathormon (PTH), einem aus 76 Aminosäuren bestehenden Polypeptid.

Parathormon regelt den Kalziumstoffwechsel durch Erhöhung der renalen Reabsorption im distalen Tubulus. Bestimmt wird die Freisetzung von PTH hauptsächlich durch die Höhe des Serumkalziumspiegels. Die in der Niere stattfindende Hydroxylierung von 25-Cholecalciferol in 1,25-Dihydroxycholecalciferol, dem aktiven Vitamin D3-Metaboliten ist durch PTH gesteuert und reguliert die intestinale Aufnahme von Kalzium und Phosphat.

Der größte Anteil des Serumkalziums ist an Albumin gebunden (80 %), aber nur der freie Anteil, das ionisierte Kalzium, ist von physiologischer Bedeutung. Die Bindung des Kalziums an Albumin ist pH-abhängig und wird durch Alkalose verstärkt.

PTH hat durch die Steuerung des Kalziumstoffwechsels des Knochens auch direkten Einfluss auf die Serumspiegel von Phosphat und Magnesium.

Perioperatives Management
Frau Dr. med. Katharina Schwarz
Lukaskrankenhaus GmbH
Herr Prof. Dr. med. Peter E. Goretzki
Lukaskrankenhaus GmbH

1. Indikation

Bilaterale multinoduläre Knotenstruma

  • Nach subtotaler Schilddrüsenresektion wegen benigner Knotenstruma werden Rezidivraten von bis zu 40 % im Langzeitverlauf beschrieben.
  • Rezidiveingriffe nach vorangegangener subtotaler Resektion sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität behaftet (Recurrensparese, Hypokalzämie).
  • Bei entsprechender Routine ist die Rate intra- und postoperativer Komplikationen nach totaler Thyreoidektomie mit denen einer subtotalen Resektion vergleichbar.

Weitere Indikationen für eine totale Thyreoidektomie:

  • Follikuläres und medulläres Karzinom
  • Papilläres Karzinom mit Durchmesser > 1 cm oder Multifokalität
  • Undifferenzierte Malignome ohne organüberschreitendes Wachstum
  • Einengung der Trachea und/oder des Ösophagus mit Dyspnoe/Schluckbeschwerden
  • Medikamentös nicht beherrschbare Funktionsstörung (M. Basedow, schwere jodinduzierte Hyperthyreose)
  • Struma lymphomatosa Hashimoto mit Ca-Verdacht
  • Selten: subakute Thyreoiditis de Quervain

2. Kontraindikation

  • Sonographisch/szintigraphisch indifferente Knoten
  • Kardiopulmonale Risikoabschätzung

3. Präoperative Diagnostik

3.1 Basisdiagnostik

Anamnese

  • Lokale Symptome einer Schilddrüsenvergrößerung (zervikales Druck- oder Globusgefühl, Schluckbeschwerden und Dyspnoe, insb. unter Belastung)
  • Symptome einer Hyperthyreose
  • Medikamente (jodhaltige Präparate, Thyreostatika)
  • Familienanamnese hinsichtlich Schilddrüsenerkrankungen
  • Vorbestehende HWS-Probleme (Kopfreklination bei Lagerung!)

Körperliche Untersuchung

  • Palpation (Größe, Konsistenz der Schilddrüsenlappen, Knoten, Schluckverschieblichkeit, tastbare Lymphknoten)
  • Messung Halsumfang
  • Endokrine Ophthalmopathie

Stadien der Schilddrüsenvergrößerung:
Ia tastbare Struma, auch bei Kopfreklination nicht sichtbar
Ib Struma, die nur bei Kopfreklination sichtbar ist
II Struma ist bei normaler Kopfhaltung sichtbar
III Struma mit lokalen Stauungs- und Kompressionszeichen

Sonographie
Basisuntersuchungsmethode zur Beurteilung der Schilddrüsen-Morphologie:

  • Volumenbestimmung durch Schall im Quer- und Längsschnitt
  • Verteilung, Echostruktur und Randbegrenzung von Knoten
  • Durchblutung bzw. Gefäßversorgung
  • Beziehung zu Nachbarstrukturen
  • Überprüfung des Lymphknotenstatus
  • Eventuelle retrosternale Ausbreitung

Szintigraphie
Basisuntersuchungsmethode zur bildgebenden Beurteilung der Schilddrüsen-Funktion:

  • Hinweise auf Bezirke verminderter (kalte Knoten) oder gesteigerter Aktivität (warme Knoten)
  • Kalte Knoten speichern nicht oder kaum, warme Knoten speichern stärker als das umgebende Gewebe, heiße Knoten speichern intensiv bei gleichzeitiger Supprimierung des umgebenden Gewebes.
  • Autonome Areale, die nicht mehr der regulierenden Steuerung durch TSH unterliegen, können nur durch eine Suppressions-Szintigraphie demaskiert werden.
  • Szintigraphisch nachgewiesene kalte Knoten, die sonographisch echoleer sind, entsprechen Zysten.
  • Nicht echoleere kalte Knoten sind karzinomverdächtig und abklärungsbedürftig; s. fakultative präoperative Diagnostik

Laboruntersuchungen

  • übliche präoperative Untersuchungen (kl. BB, Gerinnung inkl. Kalzium), ggf. zusätzliche Parameter, je nach Grunderkrankung
  • TSH, Schilddrüsenhormone
    Wichtigster in-vitro-Parameter ist das TSH, dessen pathologische Veränderung auf eine länger bestehende Funktionsstörung der Schilddrüse hinweist. Bei erniedrigter Konzentration besteht der Verdacht auf eine Hyperthyreose, bei erhöhter Konzentration auf eine Hypothyreose. In diesen Fällen ist eine zusätzliche Bestimmung der Schilddrüsenhormone (fT3 und fT4) zwingend erforderlich, bei normwertigem TSH und klinischer Euthyreose kann theoretisch darauf verzichtet werden.

Stimmbandfunktionsprüfung
Eine präoperative HNO-ärztliche Laryngoskopie zur Beurteilung der Stimmlippenbeweglichkeit

  • ist unerlässlich, um eine bereits präoperativ vorliegende Schädigung des N. recurrens, z. B. nach Voreingriff oder bei Malignität zu erfassen
  • ermöglicht eine situationsangepasste Operationstaktik
  • ist Grundlage der perioperativen Qualitätssicherung
    Hinweis: Prä- und postoperative Laryngoskopie und das intraoperative Neuromonitoring stellen eine unzertrennbare diagnostische Einheit dar. Das Neuromonitoring ist ohne Kenntnis der klinischen Larynxfunktion nicht verwertbar!

3.2 Fakultative Diagnostik

Magnetresonanztomographie/Nativ-Computertomographie

  • bei Verdacht auf eine retrosternale Struma, um das Ausmaß des retrosternalen Anteils einschätzen zu können, wodurch die präoperative Planung eines eventuell notwendigen thoraxchirurgischen Zugangsweges (Sternotomie) erleichtert wird
  • bei ausgeprägten lokalen Kompressionserscheinungen
  • bei organüberschreitendem Wachstum

Die Computertomographie hat den Nachteil, dass grundsätzlich auf die Kontrastierung mit Kontrastmittel verzichtet werden muss, einerseits wegen der Gefahr der jodinduzierten Hyperthyreose, andererseits, um eine Jodkontamination im Hinblick auf eine Radiojodtherapie zu vermeiden. Nach exogener Jodzufuhr sind die Jodrezeptoren über einen längeren Zeitraum blockiert, was eine Radiojodtherapie und eine Schilddrüsenszintigraphie unmöglich macht.

Tracheazielaufnahme (erübrigt sich bei Vorliegen einer CT/MRT)

  • bei V.a. Tracheomalazie

Laboruntersuchungen

  • Thyreoglobulin
    dient der Verlaufskontrolle bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen und sollte nach thyreoablativer Therapie nicht mehr im Serum messbar sein; späterer Wiederanstieg spricht für ein Rezidiv oder eine Metastase
  • Kalzitonin-Erhöhung hinweisend auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom

Schilddrüsenantikörper zur Diagnostik von Immunthyreopathie und Thyreoiditis

  • Antikörper gegen TSH-Rezeptor (TSH-R-AK) sollten bestimmt werden, wenn aufgrund der klinischen Untersuchung und der bildgebenden Verfahren keine eindeutige Abgrenzung zwischen einem M. Basedow und einer nichtimmunogenen Hyperthyreose möglich ist.
  • Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase (TPO-AK) werden bei Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse bestimmt; sie sind bei 90 % der Patienten mit Hashimotothyreoiditis (Autoimmunthyreoiditis) und bei 70 % der Patienten mit M. Basedow erhöht.
  • Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-AK) werden bei Verdacht auf eine Autoimmunthyreoiditis bestimmt.

Punktionszytologie/Feinnadelpunktion

  • Verdacht auf Malignität bei solitären, echoarmen, kalten oder schnell wachsenden Knoten ab 1 cm Größe (Knoten unter 1 cm sollten in einem Intervall von sechs Monaten sonographisch kontrolliert werden)
  • Unscharf begrenzte Knoten
  • Solitäre Knoten bei Zustand nach perkutaner Hochvoltbestrahlung der Halsregion
  • Verdacht auf eine subakute oder chronisch lymphozytäre Thyreoiditis
    Sensitivität und Spezifität der Zytologie liegen bei 80-90 %
  • Therapeutische Feinnadelpunktion: bei großen Schilddrüsenzysten mit lokalen Verdrängungserscheinungen, bei akuter eitriger Thyreoiditis

Einen Algorithmus zur Diagnostik der Struma finden Sie hier: Struma-Diagnostik

4. Spezielle Vorbereitung

Euthyreose

  • Keine spezielle Vorbereitung

Hypothyreose

Hyperthyreose

Jeder Patient mit einer Hyperthyreose, der sich einem elektiven Schilddrüseneingriff unterzieht, soll vor der Operation eine stabile euthyreote Stoffwechsellage aufweisen.

  • Am sichersten ist eine mehrwöchige Gabe eines Thyreostatikums
  • Bei Nebenwirkungen der thyreostatischen Behandlung, die einen Therapieabbruch erfordern, bietet sich die Möglichkeit des Plummerns mit Lugolscher Lösung an
  • Bei leichten Formen der Hyperthyreose kann eine mehrtägige Behandlung mit Betablockern ausreichend sein

Informationen zur präoperativen Vorbehandlung einer Hyperthyreose finden Sie hier: Präoperative Hyperthyreose

Erhöhtes kardiopulmonales Risiko

  • Abklärung des OP-Risikos durch weitere Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lungenfunktionstest)

Antikoagulantien

  • sollten 7 Tage vor der OP abgesetzt werden, ggf. Bridging.

5. Aufklärung

  • Blutung/Nachblutung/Hämatome
  • Wundinfekt/Wundheilungsstörung
  • Recurrensparese (in Zentren < 1 %)
  • Dauerhafter Hypoparathyreoidismus (in Zentren < 0,5 %)
  • Thromboembolie
  • Lagerungbedingte HWS-Beschwerden
  • Erfordernis einer postoperativen medikamentösen Substitutionstherapie

Bei sehr großen Strumen und vor Rezidiveingriffen sollte auch auf seltene Komplikationen hingewiesen werden:

  • Verletzungen des Sympathikus (Horner-Syndrom)
  • Verletzungen von Trachea oder Halsgefäßen

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Strumaoperationen

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung mit moderater Kopfreklination (Cave HWS-Probleme, dann Verzicht auf Reklination)
  • Beide Arme angelagert
  • Beine gestreckt (Knie- und Fersenkissen)

8. Op-Setup

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  • Operateur steht rechts vom Patienten (bei Nervenpräparation links, gegebenenfalls Wechsel auf die linke Seite)
  • 1. Assistent gegenüber Operateur, ggf. 2. Assistent kopfwärts
  • instrumentierende Op- Pflegekraft links (auf Bauchhöhe)

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Haken: Vierzinker, Rouxhaken; ggf. spezielle Sperrsysteme anstelle des 2. Assistenten
  • Klemmen: feine Overholtklemmen, kleine Peanklemmen
  • Nahtmaterial: Vicryl® 3-0, 4-0; ggf. monofiler Faden 5-0 zur Umstechung des kehlkopfnahen Geweberestes, resorbierbarer Hautfaden, ggf. Clips
  • Bipolares Diathermiesystem, z. B. LigaSure®
  • Neuromonitoring-Equipment, dann auch Vesselloop zum Anzügeln des N. vagus
  • Ggf. Redondrainage CH 8
  • Empfehlenswert ist eine Lupenbrille für Operateur/in

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

  • NSAR, ggf. auch opioidhaltige Analgetika

Folgen Sie hier den Links zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und den aktuellen Leitlinien zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Überwachung

  • Innerhalb der ersten 8 Stunden postoperativ ist eine Kontrolle der Vitalparameter und Wundverhältnisse erforderlich
  • Nachblutungen entwickeln sich überwiegend innerhalb der ersten postoperativen Stunden und sind mit einer vitalen Gefährdung des Patienten verbunden

Laryngoskopische Kontrolle der Kehlkopffunktion

  • dient der Erfassung postoperativer Funktionsstörungen und ermöglicht die frühzeitige Einleitung erforderlicher Maßnahmen
  • Ggf. noch während der stationären Behandlung, spätestens jedoch innerhalb von 7 Tagen nach der Entlassung
    Laborkontrollen
  • Empfohlen wird die Bestimmung der Kalziumkonzentration am 1. und 2. postoperativen Tag sowie bei Auftreten klinischer Symptome
  • Dient der Erkennung von Störungen der Nebenschilddrüsenfunktion und ermöglicht die Einleitung einer frühzeitigen medikamentösen Therapie
  • Die frühpostoperative Parathormon-Bestimmung kann Aufschluss über die zu erwartende Ausprägung einer Hypokalzämie geben

Sonstiges

  • Mobilisation: bereits am OP-Tag
  • Kostaufbau: Vollkost am OP-Tag
  • Wunddrainagen: sofern vorhanden Entfernung am 1. postop. Tag
  • Medikamentöse Thromboseprophylaxe: in der Regel bei Eingriffen im Halsbereich nicht erforderlich; empfehlenswert bei ausgedehnten und/oder onkologischen Eingriffen
  • Krankengymnastik: bei lagerungsbedingten HWS-Beschwerden ggf. physikalische Maßnahmen
  • Stuhlregulierung: i. d. R. nicht erforderlich
  • Entlassung: bei unkompliziertem Verlauf ab dem 2. Tag postop. möglich
  • Arbeitsunfähigkeit: individuell unterschiedlich, ca. 7 – 10 Tage nach Entlassung

Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien Prophylaxe der venösen Thromboembolie

Weitere Informationen zur postoperativen Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsen-Funktion und den sich daraus ergebenden Konsequenzen für die Nachbehandlung finden Sie hier: Postoperative Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenfunktion

Durchführung
Frau Dr. med. Katharina Schwarz
Lukaskrankenhaus GmbH
Herr Prof. Dr. med. Peter E. Goretzki
Lukaskrankenhaus GmbH
Muster-OP-Bericht
Totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma bds.

Muster OP-Bericht

1. Hautschnitt

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Die OP-Technik wird anhand einer Struma multinodosa II° demonstriert. Begonnen wird mit der rechten Seite.
Kocher´scher Kragenschnitt ca. 2 Querfinger oberhalb des Jugulums.
Tipp:
Ein zu tief liegender Hautschnitt kann zur Keloidbildung führen.
Bei großen Strumen sollte man den Schnitt höher anlegen, da er sich nach Entfernung der Struma senkt.

2. Mobilisation der Wundränder

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Nach Durchtrennung der Subkutis bis auf die ventrale Halsfaszie erfolgt die Mobilisation eines Hautplatysmalappens nach kranial und kaudal, wobei die geraden Halsvenen möglichst geschont werden sollten.

3. Mobilisation der geraden Halsmuskulatur

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Eingehen in die Linea alba colli und beidseits Mobilisation der geraden Halsmuskulatur.
Tipp:
Um Blutungen aus den Venen zu vermeiden, ist es hier wichtig, den richtigen bindegewebigen Raum zwischen Schilddrüse und Muskulatur zu finden. Nach einer abgelaufenen Entzündung kann sich dieses Manöver schwierig gestalten.
Bei großen Strumen empfiehlt sich die quere Durchtrennung der infrahyoidalen Muskulatur.

4. Darstellen und Neuromonitoring des N. vagus

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Aufsuchen des N. vagus zwischen V. jugularis interna und A. carotis communis, Durchführung des Neuromonitorings.

5. Darstellen und Absetzen der oberen Polgefäße

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Mobilisation des oberen Schilddrüsenpols und drüsennahe Durchtrennung der oberen Polgefäße mittels LigaSure®.
Cave:
Bei zu starkem Zug an der Schilddrüse reißen die Venen an der nächsten Abzweigung, also kranial ab. Die Suche und Ligatur kann sich dann schwierig gestalten!
Bei hoch hinaufreichendem Pol besteht, wenn die Ligaturen nicht schilddrüsennahe erfolgen, die Gefahr einer Läsion des R. externus des N. laryngeus superior.
Tipps zur Vermeidung einer Nachblutung aus den Polgefäßen finden Sie hier:Polgefäße

6. Abpräparieren der unteren Nebenschilddrüse und Darstellen des N. laryngeus recurrens

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Nach Durchtrennung der Kocher-Vene (Vena thyreoidea media) kommt die untere Nebenschilddrüse (NSD) zur Darstellung, die ohne Kompromittierung ihrer Durchblutung von der Schilddrüse abpräpariert wird. Darstellen des N. laryngeus recurrens und Kontrolle mit Neuromonitoring.
Tipps zur Schonung der Nebenschilddrüsen finden Sie hier:NSD
Tipps zur Freilegung, Präparation und Schonung des NLR finden Sie hier:NLR

7. Mobilisation des unteren Schilddrüsenpols

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Der untere Schilddrüsenpol wird mobilisiert, die unteren Polgefäße mittels LigaSure® abgesetzt.

8. Darstellen der oberen Nebenschilddrüse und Verfolgen des N. laryngeus recurrens bis zum Kehlkopf

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Darstellen und Präparation der oberen Nebenschilddrüse ohne Kompromittieren der Durchblutung. Der N. laryngeus recurrens wird an der dorsalen Schilddrüsenkapsel weiter nach kranial verfolgt und bis zu seiner Insertion in den Kehlkopf dargestellt.

9. Mobilisation des Schilddrüsenlappens nach medial

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Nach Mobilisation von oberem und unterem Schilddrüsenpol kann der Lobus nun auch weiter nach medial mobilisiert werden, was im Filmbeispiel überwiegend mittels LigaSure® erfolgt. Ligaturen sollten möglichst kapselnah erfolgen, um eine versehentliche Läsion des NLR zu vermeiden, was durch das gleichzeitige Neuromonitoring während des Knüpfens einer Naht kontrolliert werden kann.

10. Exstirpation der Schilddrüse in toto

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Nach Mobilisation des kontralateralen Lobus in der gleichen Weise, Exstirpation der Schilddrüse in toto.

11. Wundverschluss

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Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit unter gleichzeitiger PEEP-Beatmung erfolgt der schichtweise Wundverschluss, der im Filmbeispiel aus adaptierenden Einzelknopfnähten der geraden vorderen Halsmuskulatur und einer resorbierbaren intrakutanen Hautnaht besteht.

Komplikationen
Frau Dr. med. Katharina Schwarz
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Herr Prof. Dr. med. Peter E. Goretzki
Lukaskrankenhaus GmbH

1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

Blutung

Eine Blutung aus der A. thyreoidea inferior oder der Kocher`schen Vene kann den Überblick im OP-Situs unmöglich machen.

  • Keine hektischen Versuche, in einem unübersichtlichen Wundgebiet die vermeintliche Blutungsquelle mit Klemmen zu fassen.
  • Wunde zunächst mit Kompressen tamponieren, für eine optimale Einstellung des OP-Gebietes sorgen (Langenbeck-Haken!).
  • Unter Einsatz eines Saugers die Kompressen schrittweise entfernen und versuchen, das blutende Gefäß gezielt mit einer Klemme zu fassen.
  • Bei jedem Schilddrüseneingriff sollte vor dem Wundverschluss eine Kontrolle auf Bluttrockenheit unter PEEP-Beatmung des Patienten erfolgen.

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

2.1. Läsionen des N. laryngeus recurrens (“Recurrensparese”)

Inzidenz

  • 1-2%, bei Rezidiveingriffen 2-8 %
  • Patienten mit einem Schilddrüsenmalignom haben das größte Risiko einer permanenten Recurrensparese.

Ursache

  • meist intraoperative Zerrung und Quetschung des N. laryngeus recurrens (NLR)
  • selten Kontinuitätsunterbrechung
  • auch: Druckschäden durch postoperative Blutung und endotracheale Intubation

Endotracheale Intubation

Nicht nur durch die intraoperativen Manipulationen kann der Nerv geschädigt werden, sondern auch durch die endotracheale Intubation (intubationsbedingte Recurrenspareserate 1,4 % passager, 0,5 % permanent). Dass das möglich ist, zeigen Fälle von postoperativen Recurrensparesen nach halsfernen Eingriffen. Mögliche Gründe: intralaryngeale, submukös verlaufende Aufzweigungen des N. laryngeus recurrens, falsche Positionierung des Cuffs (z. B. innerhalb des Kehlkopfs), Extubation bei geblockter Manschette. Empfohlen wird daher die Kontrolle des Cuffs vor der Intubation auf Symmetrie, gelegentliche Entlüftung, regelmäßige Druckkontrollen insbesondere bei längeren Eingriffen sowie eine sehr sorgfältige Lagerung des Patienten bei liegendem Tubus zur Prophylaxe einer Druckschädigung des der Trachealwand anliegenden NLR.

Weitere Ursachen einer intubationsbedingten Heiserkeit ohne Läsion des NLR. Es kann sich um eine „normale“ postoperative Heiserkeit nach ITN handeln (bei rund 30 % aller Patienten nach ITN vorkommend) oder um intubationsbedingte Schäden wie Schleimhautverletzungen, Hämatome, Verletzung der Stimmlippen und Luxation eines Aryknorpels.

Folgen

  • Stimmstörungen, Schluckstörungen und Beeinträchtigungen der Atmung
  • Bei bilateraler Recurrensparese ist häufig eine Tracheotomie erforderlich.

Prophylaxe

Das Risiko einer akzidentellen Verletzung des NLR lässt sich durch zwei, sich ergänzende Maßnahmen mindern:

  • konsequente Darstellung des NLR, insb. bei totalen Lappenresektionen: visuelle Identifikation als Goldstandard
  • intraoperatives Neuromonitoring (IONM): elektromyographische Funktionsdarstellung von NLR und N. vagus

Zur Schonung des Stimmbandnervens und auch der Epithelkörperchen tragen ebenfalls bei:

  • Sog. Mikrodissektionstechnik unter Verwendung optischer Instrumente (Lupenbrille)
  • Die Verwendung schonender Blutstillungsverfahren (bipolare Koagulation, Gefäßclips, “vessel sealing”, Ultraschalldissektion)

Grundlegende Informationen über das intraoperative Neuromonitoring erfahren Sie hier: IONM

Prädilektionsstellen einer Läsion des NLR sind:

  • Oberer Pol: Bei Massenligaturen an der Stelle, wo der Nerv in die Pars cricopharyngea des M. constrictor pharyngis inferior eintritt.
  • Unterer Pol: Bei brüsker Luxation des Pols mit dem Finger

N. laryngeus superior

  • Der Ramus externus des N. laryngeus superior überkreuzt, hinterkreuzt oder durchkreuzt die Polgefäße in unmittelbarer Nähe zum oberen Schilddrüsenpol.
  • Eine Läsion des Nervenastes kann eine Dysphonie mit verminderter stimmlicher
    Leistungsfähigkeit im Sinne einer Verminderung des Stimmumfanges und schneller Ermüdung der Stimme zur Folge haben.
  • Der besonderen Anatomie sollte durch eine kapselnahe und schonende Präparation des oberen Pols Rechnung getragen werden.
  • Die routinemäßige Darstellung des Nervenastes kann durch die bisher vorliegenden Daten nicht begründet werden und wird von den aktuellen Leitlinien daher nicht empfohlen.

2.2. Nachblutung

Inzidenz

  • 0,3-5 %
  • Die meisten Blutungen entwickeln sich innerhalb der ersten 12-24 Stunden postoperativ
  • Empfindlichste Zeitspanne für Nachblutungen ist die Aufwachphase nach der Extubation wegen intrathorakaler Drucksteigerung
  • Das Blutungsausmaß ist variabel und reicht von Sugillationen in der Haut über Hämatome unter dem Platysma bis zu lebensbedrohliche Blutungen mit Asphyxie

Die Nachblutung ist in der Schilddrüsenchirurgie die einzige eingriffstypische Komplikation, die zu einer vital bedrohlichen Situation führen kann. Bei arteriellen Blutungen dringt das Blut unter hohem Druck in die Halsloge ein und kann zu Kompression, Schwellung, intubationspflichtiger Atemnot und Asystolie durch Vagusdruck führen.

  • Symptomfreie Hämatome ohne nennenswerte Zunahme des Halsumfangs können konservativ bleiben, Voraussetzung ist jedoch eine engmaschige Beobachtung des Patienten, um jederzeit eingreifen zu können
  • Vorsicht ist geboten bei Hämatomen, die sich schleichend entwickeln und zu einer Zunahme des Halsumfanges führen. Hier kann es durch Schleimhautschwellungen im Larynx und in der Trachea zu einer massiven Erschwerung einer Intubation kommen, sodass eine Nottracheotomie erforderlich wird
  • Bei einer akuten arteriellen Nachblutung besteht ein sofortiger chirurgischer Handlungsbedarf

Um die Morbidität zu minimieren, ist somit eine frühzeitige Diagnose und verzögerungsfreies, couragiertes Eingreifen erforderlich. Es empfiehlt sich daher die Etablierung eines Nachblutungsmanagements, über das Sie hier mehr erfahren können  Notfallplan – Nachblutung nach Schilddrüseneingriffen

2.3. Hypoparathyreoidismus

Inzidenz

  • passager 7,3-8,3 %
  • permanent 1,5-1,7 %
  • gesteigerte Häufigkeit permanenter Hypokalzämien bei Schilddrüsenmalignomen (bis 4 %) und bei Morbus Basedow (bis 2 %)

Ursache

  • akzidentelle Resektion einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen
  • Durchblutungsstörungen durch Verletzung der die Nebenschilddrüsen versorgenden Gefäße
  • werden weniger als 2 oder 3 Epithelkörperchen erhalten, steigt das Risiko eines permanenten Hypoparathyreoidismus signifikant an

Informationen zum Management des postoperativen Hypoparathyreoidismus finden Sie hier: Postoperativer Hypoparathyreoidismus

Prophylaxe

  • Sichere Identifikation der Nebenschilddrüsen durch gezielte Darstellung
  • Nicht nur orientierender Ausschluss von nicht erkennbarem Nebenschilddrüsengewebes in situ oder am Resektat
  • Durchblutungsgestörte Nebenschilddrüsen autotransplantieren (in 1 mm ³ große Würfel zerteilen und in eine Tasche des ipsilateralen M. sternocleidomastoideus simultan autotransplantieren; Dokumentation nicht vergessen!)
  • Die Nebenschilddrüsen werden überwiegend über die A. thyreoidea inf. versorgt, weshalb die Ligatur nach sicherer Identifizierung des N. laryngeus recurrens möglichst schilddrüsenahe erfolgen sollte

2.4. Infektionen

Inzidenz

  • 0,2-1,4 %
  • Wundinfektionen treten meist als sekundär infiziertes Hämatom auf, Abszesse und Fistelbildungen kommen vor
  • Durch ein gutes Wundmanagement bereiten Infektionen in aller Regel keine größeren Schwierigkeiten, hämatogene Streuung und septischer Verlauf stellen eine Ausnahme dar
  • Eine signifikante, aber seltene Infektion ist die Mediastinitis, die sich nach einer Schilddrüsenoperation mit transsternalem Zugang entwickeln kann

3. Äußerst seltene Komplikationen

Nach einer lateralen Halslymphknotendissektion, die üblicherweise bei lymphogen metastasierenden Schilddrüsenkarzinomen erforderlich ist, sind die folgenden, seltenen Komplikationen möglich:

  • Verletzung des N. accessorius
  • Verletzung des N. phrenicus
  • Verletzung des Ductus thoracicus mit Ausbildung einer Chylusfistel und sehr selten eines Chylothorax
Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

1.1 Schilddrüsenchirurgie: Paradigmenwechsel in der Operationsstrategie und Wandel des Resektionsverfahrens innerhalb der letzten 30 Jahre

In den letzten 30 Jahren hat sich die Operationsstrategie in der Schilddrüsenchirurgie erheblich gewandelt. Ursächlich sind ein neues endokrines Verständnis der verschiedenen Erkrankungsformen der Schilddrüse, Fortschritte in der morphologischen, funktionellen und immunologischen Diagnostik und auch die Weiterentwicklung der Operationstechnik, die zu einer Senkung der eingriffstypischen Komplikationen geführt haben (28).

Bei der benignen Struma galt lange Zeit die subtotale Resektion als Standardeingriff, bei dem ein „daumenendgliedgroßer“ Rest an Schilddrüsengewebe in situ belassen wurde. Eine subtile Darstellung des Stimmbandnerven und der Nebenschilddrüsen erschien nicht notwendig, die Resektionslinie befand sich in sicherer Entfernung zu den genannten Strukturen. Komplikationen wie die Recurrensparese und der postoperative Hypoparathyreoidismus glaubte man damit weitgehend vermeiden zu können.

Subtotale Resektion haben jedoch hohe Rezidivraten von bis zu 40 %, sodass die Notwendigkeit radikalerer Resektion offensichtlich wurde, was zwangsläufig zur Entwicklung moderner Operationstechniken mit Darstellung von Stimmbandnerv und Nebenschilddrüsen führte, um eine hohe Rate schwerwiegender Komplikationen zu vermeiden (1, 3).

Neben der Perfektionierung der Nervenpräparationstechnik hat auch die verbesserte Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen gelehrt, dass zur definitiven Heilung einer Erkrankung häufig die (fast) totale Schilddrüsenentfernung erforderlich ist. So ist bei der multinodulären Knotenstruma die Schilddrüse häufig in toto knotig verändert, sodass kein gesundes Gewebe in situ belassen werden kann. Auch bei der Basedowstruma ist das gesamte Schilddrüsengewebe einer erhöhten Stimulation unterworfen, sodass zurückgelassenes Gewebe häufig zu einer neuerlichen Überfunktion führt.

Beim Schilddrüsenkarzinom galt bald die Totalentfernung als Standardverfahren und erforderte somit per se eine subtile Präparation des Stimmbandnervens und der Nebenschilddrüsen, was häufig in mikrochirurgischer Technik erfolgte.

Den Trend zu radikaleren Resektionsformen zeigt Dralle, Univ.- Klinik Halle an der Saale, an dessen Klinik sich der Anteil totaler Lappenrektionen bei benigner Struma ab Mitte der 1990er innerhalb von 13 Jahren von 20 auf 70 % erhöhte (20).

Unmittelbare Folge der zunehmend radikaleren Ersteingriffe ist die rückläufige Zahl der Rezidiveingriffe, was als eine Bestätigung für den Paradigmenwechsel angesehen werden kann.

1.2 Intraoperatives Neuromonitoring (IONM)

Das intraoperative Neuromonitoring in der Schilddrüsenchirurgie ist für die Auffindung des NLR ein verlässliches Instrument. Korrekt durchgeführt zeigt die intraoperative Funktionsprüfung des Nervs eine gute Übereinstimmung mit der postoperativ durch Laryngoskopie kontrollierten Stimmbandfunktion. Der negative Vorhersagewert (unauffällige Nervenstimulation = keine Recurrensparese) liegt zwischen 92 und 100 %, der positive Vorhersagewert (Voraussage einer Recurrensparese) liegt bei 35 bis 92 %. Das Neuromonitoring erhöht die Identifikationsrate und die Schonung des Nervs und ermöglicht somit die geforderte Radikalität (totale anstelle von subtotaler Resektion), verbessert die präparatorische Sicherheit in anspruchsvollen Situationen (Karzinom, Rezidiv) und erlaubt ein leitliniengerechtes Operieren.

Seit Einsatz des intraoperativen Neuromonitoring ist die Häufigkeit von Recurrensparese in der Schilddrüsenchirurgie rückläufig. Eine evidenzbasierte Verbesserung wurde allerdings nur bei Rezidivoperationen festgestellt, hier ist die Rate an permanenten Recurrensparese in den letzten 15 Jahren von 6,6 auf 2,2 % zurückgegangen. Bei Ersteingriffen ist die Komplikationsrate hinsichtlich einer Recurrensläsion mittlerweile durch das konsequente Darstellen des NLR per se sehr niedrig.

Literatur: 3, 4, 12, 21, 29, 30, 47

1.3 Tagesklinische Schilddrüsenchirurgie

Im Zeitalter verkürzter postoperativer Liegedauer gibt es auch in der Schilddrüsenchirurgie Ansätze, Eingriffe tagesklinisch durchzuführen. Im Hinblick auf die eingriffstypische Komplikation „Nachblutung“ spricht die Datenlage gegen eine „one-day-surgery“.

Die meisten Nachblutungen ereignen sich in den ersten 6 Stunden nach dem Eingriff. Burkey (5) berichtet von 19 % Patienten, die die ersten Anzeichen einer Nachblutung erst nach 24 Stunden aufwiesen, Sonner (44) beschreibt in einer prospektiven Studie, dass 54 % aller Patienten in der Schilddrüsen-und Nebenschilddrüsenchirurgie mehr als 24 Stunden postoperativ mit Übelkeit und Erbrechen belastet sind und während dieser Phase einem erhöhten Nachblutungsrisiko ausgesetzt sind. Marohn (39) und McHenry (40) betonen ebenfalls die Notwendigkeit operativer Revisionen wegen Nachblutung jenseits der 24-Stunden-Grenze. Clark (13) bemerkt, dass nach Thyreoidektomien rund 25 % der Nachblutungen bis zu 24 Stunden und später nach dem Eingriff auftreten können. Daten von Dralle (22) zeigen, dass in 20 % Nachblutungen später als 24 Stunden postoperativ auftreten.

Aufgrund der Datenlage ist die „one-day-surgery“ in der Schilddrüsenchirurgie unsicher und nicht empfehlenswert.

1.4 Aktuelle Leitlinien

Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen

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