Anatomie

1. Der Rektumprolaps

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Beim Mastdarmvorfall (Rektumprolaps) tritt der Mastdarm durch eine schlaffe Beckenbodenmuskulatur und starkes Pressen begünstigt durch den Anus nach außen. In seltenen Fällen kann der ausgetretene Darm einklemmen und muss notfallmäßig operiert werden. Bei langdauerndem Vorfall kann der Schließmuskel so geschädigt werden, dass der Stuhl nicht mehr gehalten werden kann (Stuhlinkontinenz).
Die Therapie besteht anfangs in der Vermeidung des Pressens durch Stuhlregulierung. In den meisten Fällen ist jedoch eine Operation notwendig. Je nach Lebensalter und Ausmaß der Beschwerden können abdominale und perineale/transanale Operationsverfahren angewandt werden.

2. Beckenboden

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(1) Septum recto-genitale, (2) Paraproktien, (3) mesorektale Faszie

Der Beckenboden bildet als „funktionelle Einheit“ den muskulären Abschluss der kaudalen Bauchhöhle und verhindert den Vorfall von Intestinum oder pelvinen
Organen. Die Beckenbodenstrukturen unterstützen das intestinale und urogenitale Abschlusssystem, wobei den muskulären Anteilen eine überragende Bedeutung in
der Halte- und Kontinenzfunktion zukommt. Muskuläre Überdehnung oder Denervierung können zur Beckenbodensenkung (Deszensus) oder zu den verschiedenen Prolapsformen der Organe im kleinen Becken führen. Frauen sind weit häufiger betroffen als Männer (Geschlechtsverhältnis 9: 1).
Die Entwicklung einer Beckenbodeninsuffizienz ist in der Regel ein multifaktorielles Geschehen. Zu den häufigsten Ursachen von Beckenbodenerkrankungen zählen
die Anzahl der vaginalen Entbindungen, übermäßiges Pressen bei der Defäkation,
Adipositas und vorausgegangene operative Eingriffe im kleinen Becken.

3. Rektum

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Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)

2. Canalis analis (s. u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)

3. Zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).

Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

4. Canalis analis

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1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphincter internus, (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani

Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird vom Sympathikus innerviert.

2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.

3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quer gestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.

Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.

In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.

Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

5. Gefäßversorgung

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Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

  • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (Cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
  • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
  • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie dränieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose).

Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nodi lymphatici mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nodi lymphatici rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nodi lymphatici iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nodi lymphatici pararectales), sowie die Nodi lymphatici inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

6. Perineum

Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

  • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
  • ventral der Symphyse
  • lateral vom Sitzbein
  • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen:

  • am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfaszie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie)
  • einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei
  • einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei.

Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).

Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium perinei profundum) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen

Perioperatives Management
Herr PD Dr. med. Robert Siegel
HELIOS Klinikum Berlin-Buch und Universität Witten/Herdecke
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

  • externer Rektumvollwandprolaps (Grad III) der Patienten, bei denen ein abdomineller Eingriff vermieden werden soll (Hochrisikopatient).
  • innerer Rektumprolaps (Intussuszeption) im Rahmen eines obstruktiven Defäkationssyndroms (ODS) bei sehr kritischer Indikationsstellung durch erfahrenen Koloproktologen.

2. Kontraindikationen

  • relative Kontraindikation bei großem Prolaps
  • allgemeine Inoperabilität
  • fehlender Leidensdruck

3. Präoperative Diagnostik

Anamnese
Besteht der Prolaps nur während der Defäkation und bei körperlicher Anstrengung oder dauerhaft?
Häufig werden peranale Blutabgänge, z. B. durch ein Ulcus recti simplex (benigne, häufig beim Rektumprolaps, immer anterior gelegen) angegeben.
Besteht Obstipation oder Diarrhoe, evtl. im Wechsel?
Weitere Beschwerden sind das Gefühl der unvollständigen Entleerung (= repetitiver Toilettenbesuch mit heftigen, frustranen Pressversuchen), Tenesmen und Schleimabgänge.
Fast immer besteht eine Stuhlinkontinenz mit sozialen Beeinträchtigungen: Z.B. Toilette muss immer in der Nähe sein, Fastenperiode vor Verlassen des Hauses.
Bei Frauen findet sich oft eine gleichzeitige Beckenbodensenkung mit Harninkontinenz.

Proktologische Basisuntersuchung mit Inspektion,
Palpation und Proktorektoskopie

  • Inspektion/Pressversuch: So beeindruckend ein fortgeschrittener Rektumprolaps sein mag: Er kann leicht übersehen werden, wenn er nur im Rahmen der Defäkation auftritt und der Patient während der Untersuchung aus Scham ein starkes Pressen vermeidet oder – was nicht selten vorkommt – Pressen mit Kneifen verwechselt. Häufig tritt der Prolaps erst nach mehreren Pressversuchen auf. Ggf. Untersuchung in Hockstellung oder auf dem Toilettenstuhl. Typisch für den kompletten Rektumprolaps sind zirkuläre Schleimhautfalten.
  • Rektal-digitale Untersuchung: Aktives Anspannen bzw. Relaxation lässt eine grobe Einschätzung des Sphinkterapparates zu. Beim Pressen kann ggf. eine Intussuszeption oder Rektozele getastet werden. Induration von Schleimhautarealen: Könnte Hinweis auf ein Ulcus recti simplex sein.
  • Proktoskopie: Intussuszeption ist häufig (nicht immer) an einer Vorwölbung der ventralen Rektumwand durch den Analkanal erkennbar, wenn das Proktoskop bis an das äußere Ende des Analkanals zurückgezogen und der Patient zum Pressen aufgefordert wird.
  • Rektoskopie: Kann ein Ulcus recti simplex zeigen (immer anterior lokalisiert).
    Eine distale Proktitis beginnend am anorektalen Übergang und abrupt bei 10-12 cm ab ano endend wird häufig von einem Rektumprolaps begleitet.

Funktionsdiagnostik

Die Defäkografie kann einen Prolaps bestätigen, bei einer eindeutigen Diagnose kann auf die Durchführung verzichtet werden.

  • Konventionelle Defäkografie
    Außer dem Rektumprolaps können Veränderungen wie Rektozele, Intussuszeption und Sigmoidozele durch die konventionelle Defäkografie beurteilt werden. Da mit der Defäkografie differenzialdiagnostisch sowohl funktionelle als auch morphologische Veränderungen des Beckenbodens einschließlich des Rektosigmoids – bei oraler Kontrastmittelgabe auch Enterozelen – diagnostiziert werden, ist sie vor allem bei Beckenbodeninsuffizienz mit dem Leitsymptom „Entleerungsstörung“ eine Untersuchung mit hoher Aussagekraft.
    Wegen der multifaktoriellen Ätiologie der Beckenbodeninsuffizienz mit Beteiligung meist mehrerer Kompartimente und häufig kombinierten Störungen ist die dynamische Abbildung aller pelvinen Organe entscheidend.
    Veränderungen im mittleren „gynäkologischen“ Kompartiment und im vorderen, „urologischen“ Kompartiment des Beckenbodens können nicht abgebildet werden. Dies gelang in der Vergangenheit nur indirekt durch zusätzliche Kontrastierung der erreichbaren Organe mithilfe der Kolpozystorektografie, wobei hierbei die
    Strahlenbelastung und die psychische Belastungen durch die Untersuchung selbst nicht vernachlässigt werden dürfen.
  • Dynamisches Beckenboden-MRT
    Die dynamische Beckenboden-MRT hat im Vergleich zur konventionellen Defäkografie die Möglichkeit, eine vollständige Darstellung des Beckenbodens und seiner Organe zu gewährleisten, da mit einem Untersuchungsgang das vordere, mittlere und hintere Kompartiment und zusätzlich Enterozelen ohne Strahlenbelastung dargestellt werden können. Die dynamische Beckenboden-MRT
    kann gleichzeitig die anatomische Lage aller pelvinen Organe während Atem-, Press- und Kneifphasen sowohl in Einzelbilddarstellungen als auch in Videosequenzen mit hoher Aussagekraft abbilden.
    Generell bietet das dynamische Beckenboden-MRT (als MR‑Defäkografie) bei den in der Regel weiblichen Patienten im Vergleich zur herkömmlichen Defäkografie den Vorteil der dynamischen Abbildung aller Kompartimente bzw. Organsysteme mit verbessertem Patientenkomfort.
    Hauptvorteile liegen in der fehlenden Strahlenbelastung. Sitzende und liegende Untersuchungsposition führen nicht zu differenten Ergebnissen. Generell ist jedoch die bildmorphologische Relevanz der dynamischen MRT– Untersuchung
    noch nicht restlos geklärt, da normale und pathologische Befunde sich überlappen.
  • Bei V.a. einen Sphinkterdefekt ist die Endosonographie hilfreich.
  • Zusätzliche Funktionsuntersuchungen wie die Elektromyographie und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit sind Ausnahmefällen vorbehalten.

Koloskopie
Präoperativer Standard zur Untersuchung der kolorektalen Topografie und zum Ausschluss weiterer Pathologika.

4. Spezielle Vorbereitung

  • Als Darmvorbereitung genügt eine einfache Klystierbehandlung am Vorabend vor der Operation sowie am Morgen des Operationstages.
  • Orthograde Darmlavage optional

Im OP-Saal:

  • perioperative Antibiose als Single-Shot mit 1,5-3,0 g Ampicillin/ Sulbactam i.v.
  • Blasendauerkatheter

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken

  • Blutung
  • Nachblutung
  • Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
  • Thromboembolie
  • Wundinfektion
  • Abszess
  • Verletzung von Nachbarorganen/-strukturen (inneres Genitale bei der Frau, Harnblase)

Spezielle Risiken

  • Abszessbildung
  • Änderung des Stuhlverhaltens
  • Rezidivprolaps
  • Persistierende Stuhlinkontinenz bzw. Restinkontinenz
  • Supraanale Rektumstenose

6. Anästhesie

Je nach Allgemeinzustand des Patienten:

7. Lagerung

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  • Steinschnittlagerung

8. OP-Setup

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  • Der Operateur sitzt vor dem in Steinschnittlage gelagerten Patienten.
  • Der 1. Assistent sitzt links daneben.
  • Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht oder sitzt seitlich rechts neben dem Operateur.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Lone Star Retractor™
  • Toluidinblau
  • Bipolare Pinzette

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

  • Periduralanästhesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

  • möglichst frühe DK-Entfernung

Thromboseprophylaxe

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30 Minuten Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).

Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien der Thromboembolieprophylaxe

Mobilisation

  • sofortige Mobilisation
  • schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung

Krankengymnastik

  • ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

Kostaufbau

  • Bereits am Tag der Operation darf der Patient frei trinken (+Joghurt+Brühe).
  • Ab dem 1. postoperativen Tag kann der Patient ganz normal essen und trinken.

Stuhlregulierung

  • Eine postoperativ konsequent fortgeführte Stuhlregulation ist dringend zu empfehlen. Der Stuhl sollte eine ausreichend geformte, weiche Konsistenz aufweisen, um eine oft gleichzeitig bestehende (und durch die Prolaps-OP nicht automatisch verbesserte) Inkontinenz entsprechend erträglich zu gestalten. Zur Stuhlregulation empfehlen wir Flohsamenschalen oder Macrogol.

Entlassung

  • ab dem 2.-4. postoperativen Tag möglich.

Arbeitsunfähigkeit

  • In den meisten Fällen ohne Relevanz, da es sich um betagte Patienten handelt. Bei jüngeren Patienten individuell, je nach ausgeübtem Beruf zwischen 2 und 4 Wochen.
Durchführung
Herr PD Dr. med. Robert Siegel
HELIOS Klinikum Berlin-Buch und Universität Witten/Herdecke
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Transanale Mukosaresektion nach Rehn-Delorme
Muster OP-Bericht

1. Befunderhebung

http://vimeo.com/100404307
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Die Inspektion und rektal-digitale Untersuchung zeigt einen klaffenden Anus und deutlich reduzierten Sphinktertonus. Nach langsamer manueller Sphinkterdehnung Einsetzen des Parks-Spreizers. Mit Allis-Klemmen wird der Prolaps vor den Anus luxiert. Auch nach Entfernen des Parks-Spreizers reponiert sich der Prolaps nicht spontan und bleibt einige cm extraanal. Damit Bestätigung der Diagnose eines Prolaps III. Grades.

2. Einsetzen des Analretraktors; Inzision der Rektummukosa

http://vimeo.com/100404309
159-9

Nun wird die Linea dentata mit Hilfe eines Lone Star-Retraktors exponiert. Als Nächstes zirkuläre Markierung und Inzision der Rektummukosa 1-2 cm oberhalb der Linea dentata mit der monopolaren Nadelelektrode.

3. Trennen der Rektum-Mukosa von der Muskelschicht

http://vimeo.com/100404354
Davol 1.png

Nach Unterspritzung mit physiologischer Kochsalz- oder Ringerlösung Eingehen von der Mukosa bis auf die Muscularis propria, wobei man ventral beginnt. Dann schrittweise, jeweils nach Unterspritzen und immer wieder Blutstillung (teils monopolar, teils bipolar), zirkuläres Trennen der Mukosa von der Muskelschicht.

Tipp: Zum Unterspritzen stark verdünnte Blaulösung verwenden (in die NaCl-/Ringerlösung ein paar Tropfen Toluidinblau geben!). Damit färbt sich die Mukosa gut an und lässt sich besser von der Muskularis unterscheiden.

4. Zylindrische Abpräparation der Rektumschleimhaut

http://vimeo.com/100404361
159-11

Die im vorherigen Schritt dargestellte Präparationstechnik wird langsam zirkulär Schritt für Schritt nach oral fortgesetzt. Dabei stellt sich die muskuläre Rektumwand gut dar. Der entstehende Mukosaschlauch sollte mindestens 10 cm lang sein.

5. Muskularisraffung

http://vimeo.com/100404407

Jetzt werden die Nähte für die Muskularisraffung zunächst vorgelegt. Mit 8 Einzelknopfnähten (geflochtenes, resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 2-0) wird die entstandene Muskelmanschette in longitudinaler Richtung umstochen, um nach dem Knüpfen eine zirkuläre muskuläre Wandplikatur zu erzielen.

Bemerkung: Dieses Vorgehen führt zu einer Verkürzung des Muskelschlauchs mit einer Aufpolsterung im Sphinkterbereich.

6. Schleimhautresektion

http://vimeo.com/100404394

Nun wird die überschüssige Mukosa entfernt, indem zunächst eine partielle Resektion (1/3 der Schleimhaut-Zirkumferenz) anterior erfolgt. Dabei werden schon jeweils die Nähte für die mukosale Anastomose (spät resorbierbares monofiles Nahtmaterial der Stärke 3-0) vorgelegt und in den Retraktor-Ring eingespannt. Erst dann wird die zirkuläre Resektion vervollständigt.

Bemerkung: Das Resektat misst nativ gut 13 cm.

7. Mukosa-Anastomose

http://vimeo.com/100404447

Nach Vorlegen der restlichen Mukosanähte werden alle Nähte schließlich geknüpft, um die Muskularisraffung vollständig mit Mukosa zu bedecken.

8. Reposition der Muskelwulst; digitale Kontrolle

http://vimeo.com/100404431


Sobald die Schleimhautanastomose mit Zwischennähten vervollständigt ist, wird die Wulst reponiert. In der digitalen Kontrolle ist die Muskularismanschette ausreichend weit und die Mukosanaht noch gerade mit dem Finger erreichbar. Zum Abschluss wird eine mit Suprarenin (1:10000)-getränkte Kompresse mit Xylocain-Gel eingelegt.

Komplikationen
Herr PD Dr. med. Robert Siegel
HELIOS Klinikum Berlin-Buch und Universität Witten/Herdecke
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

Bei korrekter Technik, vorsichtiger Präparation und subtiler jeweils intermittierender Blutstillung (z. B. bipolare Elektrokoagulation) sind intraoperative Komplikationen sehr selten. Stärkere arterielle Blutungen sind mit direkter Umstechung zu beherrschen.

2. Postoperative Komplikationen

  • Entzündung/Abszess im Bereich der Wandraffung
  • Supraanale Rektumstenose → Diese kann in sehr seltenen Fällen durch eine zu wulstige/voluminöse Muskularismanschette/Muskularisraffung entstehen und ist dann fast immer digital oder interventionell mit Bougierung/Dilatation gut zu behandeln.
  • Persistierende oder postoperativ neu aufgetretene Inkontinenz → je länger der Darmvorfall schon bestanden hat, desto geringer sind die Chancen, dass der Schließmuskel seine Funktion wieder voll übernimmt, ggf. additive Anwendung der SNS (sakrale Nervenstimulation).
  • postoperative Stuhlentleerungsstörungen → diätische Umstellung, anale Irrigation
  • Rezidivprolaps (ca. 13-31%)
Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln
Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Über die exakte Pathogenese und Ätiologie des Rektumprolaps herrscht immer noch Unklarheit: Handelt es sich um eine Gleithernie, eine Intussuszeption oder um die Kombination beider Mechanismen? In unterschiedlicher Ausprägung werden bei dem Krankheitsbild die folgenden anatomisch-funktionellen Veränderungen gefunden:

  • ein abnorm tiefer Douglasraum (3, 13, 19)
  • eine Diastase der Levatormuskulatur
  • eine funktionelle Schwäche des inneren und äußeren analen Sphinkters (3, 13)
  • eine schwache Beckenbodenmuskulatur
  • eine pudendale Neuropathie (13, 19)
  • ein mobiles Mesorektum mit insuffizienter dorsaler und lateraler Fixierung des Rektums (13, 19, 29)
  • ein elongiertes, redundantes Sigma (13,19,29).

Welche der Veränderungen einen Rektumprolaps begünstigen und welche Sekundärfolgen sind, ist letztlich unklar und lässt sich im Rahmen der Diagnostik kaum klären.

Behandlungsziele sind die Beseitigung des Prolapses und die Wiederherstellung des Defäkations- und Kontinenzverhaltens. An Therapieoptionen stehen zur Verfügung (13, 19, 29):

  • Fixation des Rektums am Sakrum
  • Resektion oder Plikation des redundanten Darms.

Unterschieden werden dabei die transabdominellen und lokalen Verfahren.

1. Transabdominelle Verfahren (Laparotomie, Laparoskopie)

1.1 Rektopexie

Das Rektum wird an der präsakralen Faszie refixiert und dadurch die insuffiziente Aufhängung am Sakrum beseitigt. Durch die Streckung des Rektums kommt es zu einer Entlastung des Beckenbodens, was eine Regeneration der Beckenbodenmuskulatur begünstigen soll. Folgende Pexie-Varianten werden unterschieden:

1.1.1 Nahtrektopexie
Bei dem erstmals von Sudeck (24) durchgeführten Verfahren wird das Rektum bis zum Beckenboden mobilisiert und durch einzelne Nähte am Promontorium angeheftet. Durch eine mobilisationsbedingte präsakrale Fibrose soll die Fixation zusätzlich stabilisiert werden. Es werden Rezidivraten von bis zu 10 % beschrieben, Angaben zu postoperativen Funktionsstörungen variieren erheblich (16).

1.1.2 Rektopexie mit Fremdmaterial
Fremdmaterial soll zu einer großflächigeren präsakralen Fixierung des mobilisierten und gestreckten Rektums führen. Je nach Position des Materials werden unterschieden: anteriore Schlingenrektopexie nach Ripstein (22), laterale Fixierung nach Orr-Loygue und posteriore Netzrektopexie nach Wells (26). Eine weitere Variante ist die ventrale Rektopexie, bei der unter der Annahme, dass die Mobilisation des Rektums zu postoperativen Entleerungsstörungen führt (18, 23), das Rektum lediglich im Spatium rektovaginale mobilisiert und über ein ventral am Rektum fixiertes Netz am Promontorium angeheftet wird (6).

Die genannten Verfahren haben Rezidivraten von bis zu 12 %, das Wells-Verfahren führt bei fast allen Patienten zur Obstipationsneigung. Die Art des Fremdmaterials hat keinen Einfluss auf die Rezidivraten (5, 20, 28), bezüglich der Infektraten ist Marlex überlegen (12,14). Die Verwendung von Fremdmaterial hat jedoch eigene Risiken: Fistelbildungen, Stenosen und Erosionen (10). Studien lassen den Schluss zu, das Kontinenz- und Obstipationsprobleme vermutlich durch eine alleinige Nahtrektopexie eher zu beheben sind als durch Rektopexien mit Fremdmaterial (8).

1.1.3 Resektionsrektopexie (Frykman-Goldberg)
Das von Frykman (9) beschriebene Verfahren kombiniert Rektopexie und Sigmaresektion und hat folgende Ziele:

  • Entfernung des redundanten Sigmas, das entweder einen nach kaudal gerichteten Druck ausübt oder gegen das Rektum abknicken kann und dadurch obstruktiv wirkt
  • stabilere Fixierung des gestreckten Rektums
  • Ausbildung einer im Bereich der Deszendorektostomie gelegenen narbig-fibrösen Fixierung des Rektums
  • Besserung einer vorbestehenden Obstipation

Das Kombinationsverfahren hat ein geringes Rezidivrisiko, die Kontinenzverbesserung ist der einer Pexie ohne Resektion vergleichbar, das Risiko einer postoperativen Obstipationsneigung ist jedoch deutlich geringer und beruht augenscheinlich auf der Resektion (15).

Operationstechnische Aspekte abdomineller Verfahren
Der Zugangsweg – offen oder laparoskopisch – hat keinen Einfluss auf Rezidivrate und funktionelle Ergebnisse (4, 12). Vorteile des MIC-Verfahrens sind die geringeren postoperativen Schmerzen, die schnellere Rekonvaleszenz und die kürzere stationäre Verweildauer.

Bei der Mobilisation des Rektums scheint die unvollständige Durchtrennung der lateralen Aufhängung die Rezidivrate zu erhöhen, andererseits sind die funktionellen Ergebnisse günstiger (16, 18, 23).

2. Lokale Verfahren (perineal, transanal)

Vorteil der lokalen Verfahren war ursprünglich die Vermeidung einer Laparotomie, was sich in Anbetracht der heutzutage zur Verfügung stehenden MIC-Techniken relativiert hat. Während Umschlingungsverfahren des Anus mit subkutan eingebrachtem Fremdmaterial oder Muskel aufgrund erheblicher Komplikations- und Rezidivraten mittlerweile obsolet sind, kommen bei Patienten mit Kontraindikationen für invasive Verfahren (21) folgende lokale Maßnahmen in Betracht:

2.1 Vorgehen nach Rehn-Delorme
Bei dem von Rehn (7) beschriebenen und von Delorme modifizierten Verfahren wird die Mukosa transanal vom Sphinkter und der Muscularis propria getrennt und letztere im Bereich des prolabierten Rektums gerafft, wodurch es zu einer Verkürzung des Muskularisschlauchs kommt. Nach Resektion der nun überschüssigen Mukosa wird diese readaptiert. Der Eingriff kann in Analgosedierung durchgeführt werden, ist jedoch bei einem ausgeprägten Prolaps nicht geeignet. Studien belegen zwar eine Kontinenzverbesserung, aber auch eine relativ hohe Rezidivrate.

2.2 Perineale Rektosigmoidektomie (Altemeier)
Beim Altemeier-Verfahren (1) erfolgt die transanale Resektion von Rektum und Anteilen des Sigmas mit anschließender Wiederherstellung der Kontinuität in Höhe der Linea dentata vergleichbar mit der Anlage eines Colonpouchs (30). Die Kombination mit einer Levatorplastik ist möglich (27). Während die Rezidivrate im Vergleich zum Rehn-Delorme-Verfahren geringer ausfällt, sind die funktionellen Ergebnisse hinsichtlich Inkontinenz und Stuhlschmieren ungünstiger.

Verfahrenswahl

Aufgrund der inhomogenen Datenlage können derzeit keine evidenzbasierten Empfehlungen hinsichtlich der Verfahrensauswahl zur Behandlung des Rektumprolapses gegeben werden (2). Eine eindeutig überlegene Methode zur Behandlung des Rektumprolapses gibt es nicht, vielmehr hat jedes operative Verfahren seine eigenen Vor- und Nachteile:

  • transabdominelle Verfahren zeichnen sich durch eine geringere Rezidivrate aus
  • die Effizienz der reinen Nahtrektopexie ist vergleichbar mit den Pexie-Verfahren, bei denen Fremdmaterial verwendet wird
  • die Verwendung von Fremdmaterial birgt eigene Risiken
  • Resektionsrektopexien scheinen vorteilhaft bei vorbestehender Obstipation, vor allem bei einem Sigma elongatum
  • der laparoskopische Zugang hat keine Nachteile; vorteilhaft sind u.a. der geringere postoperative Schmerz und die schnellere Rekonvaleszenz
  • bei den lokalen Techniken ist die operative Belastung zwar geringer, die funktionellen Ergebnisse jedoch schlechter

Entscheidend für die Verfahrenswahl sind somit die Belastbarkeit des Patienten, die Größe des Prolapses sowie anamnestische Angaben zu Funktionsstörungen.

Abdomineller Zugang nicht möglich (multimorbider Hochrisikopatient)
> kleiner Prolaps: Rehn-Delorme
> großer Prolaps: Altemeier
> bei Inkontinenz: zusätzlich Levatorplastik

Abdomineller Zugang ist möglich: Rektopexie, möglichst laparoskopisch
> Nahtrektopexie
> Netzrektopexie
> bei vorbestehender Inkontinenz: keine Resektion
> bei vorbestehender Obstipation mit redundantem Sigma: Resektion

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Multizentrische prospektiv-randomisierte Studie zweier etablierter OP-Verfahren bei Rektumprolaps – Transanale Muskularisraffung versus laparoskopische Resektionsrektopexie: http://www.delores-trial.eu/

Laparoscopic Rectopexy for Rectal Prolapse

Randomised Trial of Rectal Prolapse Surgery

Pexy Versus Non-pexy for Full Thickness Rectal Prolapse

Functional outcome after Perineal Stapled Prolapse resection (PSP) for external rectal prolapsed

An International Double Cohort Study to Compare Laparoscopic Ventral Rectopexy With Laparoscopic Resection Rectopexy

Laparoscopic Rectopexy for Rectal Prolapse

3. Literatur zu diesem Thema

1. Altemeier WA, Giuseffi J, Hoxworth P (1952) Treatment of extensive prolapse of the rectum in aged or debilitated patients. AMA Arch Surg 65: 72–80

2. Bachoo P, Brazzelli M, Grant A (2001) Surgery for complete rectal prolapse in adults (Cochrane Review). Cochran Libary, Issue 2

3. Broden B, Snellman B (1968) Procidentia of the rectum studied with cineradiography. A contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum 11: 330–347

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