Adrenalektomie links, laparoskopisch

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  • Anatomie Nebenniere; Glandulae suprarenales

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    (1) Glandula suprarenalis, (2) Ren sinister, (3) Aorta abdominalis, (4) Aa. phrenicae inferiores, (5) Aa. suprarenales superiores, (6) Aa. suprarenales mediae, (7) Aa. suprarenales inferiores, (8) A. renalis accessoria aberrans, (9) Aa. renales, (10) Aa. testiculares

    Die paarig angelegten Nebennieren sitzen den oberen Nierenpolen dicht auf und sind von diesen durch eine dünne Fettgewebsschicht getrennt. Sie sind in dorsoventraler Richtung abgeflacht, so dass eine Facies anterior und Facies posterior unterschieden werden können. Die linke Nebenniere hat die Form eines Halbmondes, die rechte die einer dreieckigen Bischofsmütze. Die Facies anterior der linken Nebenniere besitzt einen kompletten Peritonealüberzug, während die rechte Nebenniere nur im kaudalen Anteil von Peritoneum bedeckt wird. Die Facies posterior beider Nebennieren liegt der Pars lumbalis des Zwerchfells auf.
    Die rechte Nebenniere zeigt topographische Beziehungen zur Leber und zur Vena cava inferior, die linke ist durch die Bursa omentalis von der Magenhinterwand getrennt und reicht bis zur Milz. Beide Nebennieren liegen etwa in Höhe des 11./12. Brustwirbelkörpers und werden von einer gefäßführenden Bindegewebskapsel umgeben, die Kollagenfasern und glatte Muskelzellen besitzt. Beim Erwachsenen beträgt das Gewicht einer Nebenniere ca. 5-7 Gramm.

    Gefäßversorgung
    1. Arterien
    A. phrenica inferior → A, suprarenalis superior
    Aorta → A. suprarenalis media
    A. renalis → A. suprarenalis inferior
    Es existieren zahlreiche Varianten!

    2. Venen
    Das venöse Blut sammelt sich in jeder Nebenniere in der V. centralis, die nach dem Austritt aus dem Hilum suprarenale zur V. suprarenale dexter bzw. sinister wird:
    V. surparenale dexter → V. cava inferior
    V. suprarenale sinister → V. renalis

    3. Lymphgefäße
    Die aus den Nebennieren austretenden Lymphgefäße folgen überwiegend den Arterien. Die primären Lymphknoten sind die Nodi lymphatici paraaortici et lumbales. Einige Lymphgefäße ziehen durch das Zwerchfell zu den hinteren mediastinalen Lymphknoten.

  • Pathophysiologie

    Tumoren der Nebenniere sind entweder primäre Neoplasien oder Metastasen.
    Die primären Nebennierentumoren entstehen aus der Nebennierenrinde oder dem Nebennierenmark. Sie können hormonbildend oder hormoninaktiv sein.
    Hormonaktive adrenale Neoplasien können den entsprechenden Zonen der Nebennierenrinde bzw. dem Nebennierenmark zugeordnet werden. Ein Tumor der Zona glomerulosa führt zu einem primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), ein solcher der Zona fasciculata zum Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom) und eine Neoplasie der Zona reticularis zu einer überschießenden Bildung von Sexualhormonen. Tumoren des Nebennierenmarks heißen Phäochromozytome.
    Kortikale und medulläre Nebennierentumoren können benigne oder maligne sein, wobei gutartige weit überwiegen. Bei Rindentumoren steigt die Wahrscheinlichkeit einer malignen Erkrankung mit zunehmender Größe. Ein solcher Zusammenhang zwischen Größe und Malignomrate besteht beim Phäochromozytom nicht.
    Die histomorphologische Festlegung der Dignität von Nebennierentumoren ist durch den Zellpolymorphismus erschwert und bei den Phäochromozytomen unmöglich. Hier kann nur aus dem Vorhandensein von Fernmetastasen auf eine maligne Erkrankung geschlossen werden.
    Makroskopisch erscheinen Tumoren der Nebennierenrinde homogen gelb-bräunlich an der Schnittfläche während sich Phäochromzytome als grau-rote, öfters auch zystische Neoplasien darstellen.
    Weitere primäre Nebennierentumoren sind Myelolipome, Nebennierenzysten und Ganglioneurome. Sie sind nahezu ausnahmslos gutartig.
    Nebennierenmetastasen findet man vor allem bei Bronchialkarzinomen, Nierenkarzinomen und malignen Melanomen.
    Primäre Lymphome sind extrem selten.

    Die Ätiologie der meisten primären Nebenrindentumoren ist unklar, dagegen weisen die Phäochromozytome in über 20 % eine genetische Ursache (z.B. multiple endokrine Neoplasie Typ 2).

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  • Computertomographischer Befund

    In der Bildbegung zeigt sich eine ca. 5-6 cm große multinodöse, zystisch imponierende Raumforderung im Bereich der linken Nebenniere, die klinisch als Phäochromozytom identifiziert wurde.

  • Positionierung der Trokare

    Herstellen des Kapnoperitoneums nach 2 cm langer Minilaparatomie im linken mittleren Oberbauch als Zugang für den Optiktrokar. Nach Inspektion der Bauchhöhle Einführen von zwei weiteren Arbeitstrokaren, 5 mm im linken Epigastrium und einem Versa-Port V12 ventral der linken 11. Rippe.

  • Ablösen des Colon descendens

    Man zieht das Colon descendens nach medial und schneidet in der avaskulären Schicht vor der linken Niere das Retroperitoneum ein.

  • Eröffnen des prärenalen Raums

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    Der Weg zur linken Nebenniere erfolgt von lateral durch zunehmendes Lösen der li Flexur aus dem Retroperitoneum bis die Vorderfläche der Gerotaschen Faszie bzw. der Nierenkapsel zu großen Teilen freiliegt.
    Anmerkung: Bei schlanken Patienten ist es schwierig die Gerota-Faszie zu erhalten.

  • Ablösen der Milz vom Zwerchfell

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    Jetzt werden die Aufhängebander der Milz zum Zwerchfell und zur Niere durchtrennt, um als nächstes Milz und Pankreasschwanz en bloc medialisieren zu können.

  • Darstellung des linken oberen Retroperitonealraums

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    Mit sanftem Zug nach medial sukzessives Auslösen zunächst der Milz, dann des Pankreasschwanzes aus dem Retroperitoneum.

  • Eingang zur Nebenniere

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    Nach vorsichtigem kranial gerichtetem Anheben des Pankreasschwanzes findet man an dessen Ende dorsal der Milz bzw. der angrenzenden Magenwand den Eingang zur Nebenniere. Nun beginnt die Darstellung zunächst von lateral unter sorgfältiger Durchtrennung der kleinen, überwiegend venösen Gefäßverbindungen. Dies wird mit dem Ultracision durchgeführt, dabei Darstellung des lateralen Hiatus oesophagus und des linken Zwerchfellschenkels.

  • Mobilisation des Nebennierentumors

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    Darstellung der Nebenniere von medial. Der mediale Begrenzung des Nebennierentumors lässt sich ventral der Aorta darstellen. Der Unterrrand grenzt an die Vena renalis. Bei der jetzt sukzessiven Entwicklung von kaudal nach kranial stellt sich eine arterielle Doppelversorgung mit einer unteren und oberen A. renalis dar. Auch diese Präparation wird mit dem Ultracision ausgeführt.
    Bemerkung: 18 % aller Patienten besitzen mehr als eine Nierenarterie pro Seite (akzessorische Gefäße).

  • Unterbrechung der zentralen Nebennierenvene

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    Zunächst Durchtrennung der A. suprarenalis superior aus der A. phrenica inferior zwischen Clips. Darauf wird die Nierenvene und die Hauptnebennierenvene dargestellt. Die Nebennierenvene verlässt in typischer Weise die Nebenniere an der Vorderfläche und überkreuzt die A. renalis. Die Nebennierenvene wird tumornah mit 3 Titanclips geclippt und zwischen 2. und 3. Clip mit dem Ultracision durchtrennt.

  • Unterbrechung der arteriellen Versorgung

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    Nach Präparation eines kleineren arteriellen Zuflusses zeigt sich schließlich das Hauptgefäß. Beide Gefäße werden jeweils mit 3 Titanclips verschlossen.

  • Exstirpation der Nebeniere in toto

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    Zunächst Durchtrennen der geclippten Arterien. Anschließend kann die Nebenniere mitsamt dem Tumor aus dem perirenalen Fettgewebe mit dem Ultracision herausgeschält werden.

  • Entfernung des Präparates, Drainage

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    Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit kann der Nebennierentumor im Bergebeutel entfernt werden.
    Man erkennt die dem Tumor aufsitzende unveränderte Restnebenniere.
    Nach Aufschneiden des Präparates zeigen sich multiple Marktumore unterschiedlicher Größe.
    Einführen einer Easyflow-Drainage. Zuletzt vorsichtige Reposition der luxierten Milz.

  • Wundverschluss

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    Nach Entfernung der Trokare Verschluss der Inzisionen durch Faszien- und Hautnähte. Annaht der Easyflow-Drainage.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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  • Klinikum Schwabing

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  • Zusammenfassung der Literatur

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  • Laufende Studien

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