Adrenalektomie rechts, offen

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  • Anatomie Nebenniere; Glandulae suprarenales

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    (1) Glandula suprarenalis, (2) Ren sinister, (3) Aorta abdominalis, (4) Aa. phrenicae inferiores, (5) Aa. suprarenales superiores, (6) Aa. suprarenales mediae, (7) Aa. suprarenales inferiores, (8) A. renalis accessoria aberrans, (9) Aa. renales, (10) Aa. testiculares

    Die paarig angelegten Nebennieren sitzen den oberen Nierenpolen dicht auf und sind von diesen durch eine dünne Fettgewebsschicht getrennt. Sie sind in dorsoventraler Richtung abgeflacht, so dass eine Facies anterior und Facies posterior unterschieden werden können. Die linke Nebenniere hat die Form eines Halbmondes, die rechte die einer dreieckigen Bischofsmütze. Die Facies anterior der linken Nebenniere besitzt einen kompletten Peritonealüberzug, während die rechte Nebenniere nur im kaudalen Anteil von Peritoneum bedeckt wird. Die Facies posterior beider Nebennieren liegt der Pars lumbalis des Zwerchfells auf.
    Die rechte Nebenniere zeigt topographische Beziehungen zur Leber und zur Vena cava inferior, die linke ist durch die Bursa omentalis von der Magenhinterwand getrennt und reicht bis zur Milz. Beide Nebennieren liegen etwa in Höhe des 11./12. Brustwirbelkörpers und werden von einer gefäßführenden Bindegewebskapsel umgeben, die Kollagenfasern und glatte Muskelzellen besitzt. Beim Erwachsenen beträgt das Gewicht einer Nebenniere ca. 5-7 Gramm.

    Gefäßversorgung
    1. Arterien
    A. phrenica inferior → A, suprarenalis superior
    Aorta → A. suprarenalis media
    A. renalis → A. suprarenalis inferior
    Es existieren zahlreiche Varianten!

    2. Venen
    Das venöse Blut sammelt sich in jeder Nebenniere in der V. centralis, die nach dem Austritt aus dem Hilum suprarenale zur V. suprarenale dexter bzw. sinister wird:
    V. surparenale dexter → V. cava inferior
    V. suprarenale sinister → V. renalis

    3. Lymphgefäße
    Die aus den Nebennieren austretenden Lymphgefäße folgen überwiegend den Arterien. Die primären Lymphknoten sind die Nodi lymphatici paraaortici et lumbales. Einige Lymphgefäße ziehen durch das Zwerchfell zu den hinteren mediastinalen Lymphknoten.

  • Pathophysiologie

    Tumoren der Nebenniere sind entweder primäre Neoplasien oder Metastasen.
    Die primären Nebennierentumoren entstehen aus der Nebennierenrinde oder dem Nebennierenmark. Sie können hormonbildend oder hormoninaktiv sein.
    Hormonaktive adrenale Neoplasien können den entsprechenden Zonen der Nebennierenrinde bzw. dem Nebennierenmark zugeordnet werden. Ein Tumor der Zona glomerulosa führt zu einem primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), ein solcher der Zona fasciculata zum Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom) und eine Neoplasie der Zona reticularis zu einer überschießenden Bildung von Sexualhormonen. Tumoren des Nebennierenmarks heißen Phäochromozytome.
    Kortikale und medulläre Nebennierentumoren können benigne oder maligne sein, wobei gutartige weit überwiegen. Bei Rindentumoren steigt die Wahrscheinlichkeit einer malignen Erkrankung mit zunehmender Größe. Ein solcher Zusammenhang zwischen Größe und Malignomrate besteht beim Phäochromozytom nicht.
    Die histomorphologische Festlegung der Dignität von Nebennierentumoren ist durch den Zellpolymorphismus erschwert und bei den Phäochromozytomen unmöglich. Hier kann nur aus dem Vorhandensein von Fernmetastasen auf eine maligne Erkrankung geschlossen werden.
    Makroskopisch erscheinen Tumoren der Nebennierenrinde homogen gelb-bräunlich an der Schnittfläche während sich Phäochromzytome als grau-rote, öfters auch zystische Neoplasien darstellen.
    Weitere primäre Nebennierentumoren sind Myelolipome, Nebennierenzysten und Ganglioneurome. Sie sind nahezu ausnahmslos gutartig.
    Nebennierenmetastasen findet man vor allem bei Bronchialkarzinomen, Nierenkarzinomen und malignen Melanomen.
    Primäre Lymphome sind extrem selten.

    Die Ätiologie der meisten primären Nebenrindentumoren ist unklar, dagegen weisen die Phäochromozytome in über 20 % eine genetische Ursache (z.B. multiple endokrine Neoplasie Typ 2).

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  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Laparatomie; Exploration

    Die Laparotomie erfolgt mit einem rechtsseitigen Querschnitt auf Nabelhöhe. Nach Durchtrennung der rechtsseitigen Rektusmuskulatur mittels bipolarer Schere und Eröffnen des Peritoneums wird die Inzision in der Mittellinie bis zum Xiphoid verlängert wird. Untersuchung der Bauchorgane zum Ausschluss weiterer Metastasen, Bestätigung der Resektabilität.

  • Mobilisation des Duodenums nach Kocher

    Eine Ablösung der rechten Kolonflexur ist je nach Situs erforderlich. Anschließend erfolgt eine Mobilisation der Pars descendens duodeni bis die V. cava inferior in voller Länge zugänglich ist.

  • Darstellung des rechten Retroperitoneums mit Mobilisation der Leber

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    Die rechte Nebenniere steht an ihrer Rückseite mit dem Zwerchfell in Kontakt. Die Unterfläche liegt der Niere an, ventrokranial grenzt sie an die Area nuda der Leber. Medial liegt die Vorderfläche der Nebenniere hinter der Vena cava inferior. Der untere Teil der Vorderseite ist von Peritoneum parietale überzogen, das
    zunächst parallel zur unteren Hohlvene eröffnet wird. Das Lig. triangulare dextrum muss durchtennt werden, um anschließend die Leber nach kranial halten zu können. Anschließend werden die Verklebungen zwischen Leberunterfläche und Nebenniere durchtrennt. Durch die peritumoröse entzündliche Reaktion besteht hier inniger Kontakt.

    Bemerkung: Operative Eingriffe am rechtsseitigen Retroperitoneum sind schwieriger als am linksseitigen, da eine Lebervergrößerung, Adipositas oder ein Fassthorax die Einstellung des Operationssitus sehr erschweren können.

  • Präparation an der Vena cava inferior

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    Mobilisation der Leber auch von caudal mit Darstellung der retrohepatischen Vena cava inferior, dabei werden einzelne hier in das Segment 1 einmündende Venen durchtrennt, um den rechten Leberlappen weit genug nach links abdrängen zu können.

  • Ablösen der Nebenniere von der Niere

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    Jetzt wird der Nebennierentumor vom Nierenoberpol und aus dem umgebenden perirenalen Fettgewebe ausgelöst.

  • Absetzen der Nebennierenvene

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    Der wichtigste Orientierungspunkt sind die Leberunterfläche und der laterale Rand der V. cava. Eine Präparation längs des lateralen Hohlvenenrandes führt zum Auffinden der rechten Nebennierenvene.
    Der venöse Abfluss aus der Nebenniere erfolgt in der Regel nur über eine einzelne Vene, die V. suprarenalis. Sie verlässt das Drüsengewebe an der Vorderfläche der Nebenniere. Die rechte Nebennierenvene erreicht nach einem kurzen Verlauf direkt die V. cava inferior.

  • Retrokavale Ablösung des Nebennierentumors

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    Dann wird der Präparation hinter der Vena cava fortgesetzt. Hier stößt man auf die arterielle Blutversorgung, die nach Setzen von Clips durchtrennt werden kann.

    Bemerkung: Die zahlreichen kleineren arteriellen Zufüsse aus Aorta und A. renalis sind von untergeordneter Bedeutung.

  • Entnahme des Präparates

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    Bei großen Tumoren ist das Anschlingen der Nierenvene zur Orientierung hilfreich. Es folgt dann das schrittweise Auslösen des Nebennierentumors im Retroperitoneum dorsal der Hohlvene. Das Präparat wird abschließend in toto exstirpiert.

  • Zwerchfellnaht; Verklebung der Leber

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    Nach tumorbedingter notwendiger Mitnahme von Zwerchfellanteilen ist es notwendig, den Zwerchfelldefekt durch fortlaufende Naht zu verschließen. Die bei großen Nebennierentumoren entstehende dekapsulierte Leberfläche wird auf Blutung und Galleaustritt kontrolliert, eine Versiegelung mit TachoSil-Vliesen ist empfehlenswert.

  • Drainage; Bauchdeckenverschluss

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    Nach Einlegen einer Drainage in die rechte Nebennierenloge erfolgt der Bauchdeckenverschluss durch einen 2-reihiger Faszienverschluss und eine Intrakutannaht.

  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Klinikum Schwabing

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  • Laufende Studien

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