Perioperatives Management - Adrenalektomie rechts, offen - Allgemein- und Viszeralchirurgie
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Indikationen
Nebennierentumoren entstehen primär und sekundär. Primäre Nebennierentumoren sind selten maligne, wobei bei den Rindentumoren eine Relation zwischen Tumorgröße und Malignomwahrscheinlichkeit besteht.
Die endoskopischen Methoden der Adrenalektomie gelten heute als Verfahren der Wahl.
Das laparaskopische Verfahren bietet gegenüber dem retroperitoneoskopischen die vertrautere Anatomie.- Operationsindikation für ein laparaskopisches Vorgehen besteht bei allen hormonproduzierenden Tumoren < 6 cm.
- Relative OP Indikation für ein laparaskopisches Vorgehen bei hormoninaktiven Tumoren zwischen 3 und 6 cm, besonders bei jungen Patienten. Alternativ engmaschige, vierteljährliche Kontrollen.
- Für hormoninaktive Tumoren > 6 cm wird wegen Malignitätsgefahr ein offenes Vorgehen empfohlen.
- Nebennierenmetastasen sollten entfernt werden, wenn keine weiteren Metastasen vorliegen und durch die Entfernung Tumorfreiheit erreicht wird.
Kontraindikationen
- Für hormoninaktive primäre Nebennierentumoren < 3 cm besteht keine Operationsindikation.
- Myelolipome und Nebennierenzysten sollten nur bei klinischen Symptomen durch Verdrängung von Nachbarstrukturen entfernt weden.
- Bei Conn-Syndrom mit beidseitiger Nebennieren-Rindenhyperplasie ist eine totale Nebennierenentfernung nicht angezeigt.
Keine Adrenalektomie ohne vorherige Bestimmung der Hormonaktivität!
Wichtig ist der Ausschluss eines Phäochromozytoms, da dieses vor der Operation mit Alpha-Blockern vorbehandelt werden muss!- Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko) und der Bedeutung der Adrenalektomie für die Lebensqualität oder Lebenserwartung des Patienten.
Präoperative Diagnostik
Nebennierentumoren werden mit zunehmender Anwendung bildgebender Verfahren häufig als Zufallsbefund (Inzidentalom) entdeckt.
Typische hormonbildende Erkrankungen sind das Conn-Syndrom (Hyperaldosteronismus), das Cushing-Syndrom (Hyperkortisolismus) und das Phäochromozytom (Katecholaminexzess). Fast alle führen nahezu regelhaft zu erhöhtem arteriellem Blutdruck.Die Diagnostik umfasst Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung, wobei Bestimmung des Blutdrucks und der Herzfrequenz obligater Bestandteil sind. Darüberhinaus sind endokrinologische Methoden und bildgebende Verfahren erforderlich.
Hormonelle Diagnostik:
- Plasma-Aldosteron-Renin-Quotient am Morgen
- Kortisol und ACTH im Plasma
- Dexamethason-Kurztest
- Metanephrin- und Normetanephrinspiegel im 24-Stunden-Sammelurin
- Bestimmung von Steroidvorstufen: Androstendion, DHEA-S, 17-alpha-Hydroxyprogesteron
Bildgebende Verfahren:
- CT: höchste örtliche Auflösung
- MRT: zusätzliche Hinweise aud die Artdiagnose
- FDG-PET optional bei Malignomverdacht
- Endosonographie vor organerhaltenden Eingriffen
Szintigraphische Verfahren:
- MIBG-Szintigraphie
- Dopa-PET
nur bei der Diagnostik von Phäochromozytomen und gleichzeitigem V.a.eine familiäre Erkrankung zum Ausschluss einer beidseitigen Erkrankung oder einer extraadrenalen Lokalisation.
Selektive Venenblutentnahme: beim Conn-Syndrom
Differenzierung zwischen Hyperplasie und Adenom.
Nachweis einer Hormonproduktion bei Nebennierentumoren unterhalb der Nachweisgrenze. Zuordnung der Hormonbildung bei bilateralen Tumoren.Spezielle Vorbereitung
Phäochromozytome bedürfen einer ca. 2-wöchigen präoperativen Vorbereitung mit alpha-Rezeptoren-Blockern (Phenoxybenzamin mit steigender Dosierung bis etwa 3-mal 50 mg pro Tag oral). Bei Tachykardie zusätzliche Gabe eines Beta-Blockers.
Bei allen anderen Nebennierentumoren ist keine spezifische medikamentöse Vorbehandlung erforderlich.
Single shot Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin.Aufklärung
Die Eingriffsrisiken sind abhängig vom Alter und Gesamtbefinden des Patienten, insbesondere von der hormonellen Überfunktionssymptomatik.
Allgemeine Aufklärung über die Operationsrisiken:
- Thrombose
- Embolie
- Infektionen
- Gefäß-Nervenverletzung
- Blutung/Nachblutung mit Fremdblutgabe
- Verletzung von Nachbarorganen
Spezielle Aufklärung:
- Verletzung der V. cava inferior mit Blutung
- Verletzung der Leber
- Verletzung der rechten Niere
- Verletzung des Duodenums
- Hormonelle Reaktion; Addison-Krise
- Persistenz der arteriellen Hypertonie bei bei Conn-Syndrom
- Hohes Thromboembolie- und Infektionsrisiko bei Cushing-Syndrom
- Bei beidseitiger Adrenalektomie lebenslange Einnahme von Kortison und Mineralkortikoid, Entwicklung eines Nelson-Tumors (ACTH-produzierender Hypophysentumor) in 10-25% nach ca. 10 Jahren.
- Bei Phäochromozytom Gefahr des Lokalrezidivs durch Tumorkapseleröffnung mit Zellaussaat.
Anästhesie
Intubationsnarkose
Intra- und postoperative Analgesie mit PDKInvasive Blutdruckmessung und Pulmonaliskatheter können bei Phäochromozytomen und entsprechenden kardiopulmonalen Vorerkrankungen angezeigt sein.
Lagerung
Op-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
- Selbsthaltende Haltesysteme im Beispiel Omnitrakt-Halter.
- Hämostase z.B. mittels Argon-Gas-gestützter HF-Chirurgie (Argonbeamer),
- Multiklipper
- Gefäßsieb
- Vessel-Loops
Postoperative Behandlung
Medizinische Nachbehandlung: Postoperativ ist die Überwachung für 24 Stunden auf einer Wach- oder Intensivstation zu empfehlen.
Medikamentöse Nachbehandlung bei Hyperkortisolismus. Da hier nach Tumorexstirpation eine fehlende oder unzureichende Kortikoidsekretion der Gegenseite besteht, muss unmittelbar postoperativ eine Hydrokortisonsubstitution erfolgen. Es kann bis zu 6 Monaten dauern bis die verbliebene Nebenniere wieder eine ausreichende Funktion aufgenommen hat.
Beenden der antihypertensiven Therapie beim Phäochromzytom.
Beim Conn-Syndrom schrittweise Reduktion der Antihypertensiva, Aldosteronantagonisten können sofort postoperativ abgesetzt werden.
Analgesie:Suffiziente Analgesie mit nichtsteroidalen Antiphlogistica, Morphiumderivate sind bei minimal invasivem Vorgehen meist nicht erforderlich.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.Stuhlregulation: Darmstimulation mit Prostigmin, Metoclopramid
Thromboseprophylaxe: Thromboseprophylaxe entsprechend dem individuellen Risiko.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).
Mobilisation: volle Mobilisation am besten noch am OP-Tag, ggf. mit krankengymnastischer Unterstützung.
Kostaufbau: so früh als möglich oraler Kostaufbau, also noch am OP-Tag.
Arbeitsunfähigkeit: Arbeitsfähigkeit sehr individuell und abhängig von der Grunderkrankung, nach ca. 2-4 Wochen.