Atypische Schilddrüsenresektion: Restthyreoidektomie nach vorangegangener Hemithyreoidektomie

  • Mattner-Klinik Köln

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Vorderes Halsdreieck

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    Zwischen dem Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, der Mandibula und der Fossa jugularis gelegen, beinhaltet das vordere Halsdreieck in der Umgebung des Os hyoideum die supra- und infrahyale Muskulatur, Gefäße, Nerven und die Schilddrüse. Für die Thyreoidektomie sind von den infrahyalen Muskeln allenfalls der medial gelegene

    • M. sternohyoideus (Sternum → Zungenbein) und darunter der
    • M. sternothyroideus (Sternum → Schildknorpel des Larynx) sowie weiter lateral der
    • M. omohyoidus (Scapula → Zwischensehne → Zungenbein)

    von Bedeutung, da sie teilweise die Schilddrüse bedecken und intraoperativ zur Seite gedrängt werden müssen.

    Blutgefäße
    Die A. carotis communis teilt sich am Oberrand des Schildknorpels in Höhe ihres Sinus caroticus (Rezeptoren für den Blutdruck und Chemorezeptoren für Blutgase) in ihren inneren und äußeren Ast und verläuft vorher unmittelbar lateral in der Karotisscheide neben der Trachea und dem Ösophagus nach kranial. Hier berührt sie als großes Gefäß den rechten und linken Schilddrüsenlappen. Aus dem Sinus sigmoideus des Schädels geht die V. jugularis interna hervor, die das Blut vom Schädel und Hals sammelt, sich nach kaudal ziehend zunächst der A. carotis interna in der Vagina carotica anlagert, dann weiter nach lateral verläuft und die A. carotis communis sowie den N. vagus (N. X) seitlich umschließt.

    Nerven
    Neben dem N. vagus und seinem oberen Ast zum Kehlkopf (N. laryngeus superior → M. cricothyroideus anterior, sowie Schleimhaut obere Larynxhälfte) befindet sich im Bereich der Schilddrüse seitlich, von oben herabziehend, die Ansa cervicalis profunda (Radix superior und inferior, aus C1-C3) zur Innervation der drei genannten Muskeln des vorderen Halsdreiecks und der N. transversus colli (aus C2/3, Hautinnervation, Platysma).

    Faszienschichten
    Im vorderen Halsdreieck befinden sich unter der Haut mehrere Faszienschichten (alle zur Fascia cervicalis gehörig), die gewisse Besonderheiten aufweisen:

    • die oberflächliche Lamina superficialis umgibt alle Halsstrukturen bis auf das Platysma und umhüllt gesondert den M. sternocleidomastoideus und dorsal den M trapezius (N. accessorius XI),
    • die mittlere Lamina praetrachealis umgibt die infrahyale Muskulatur und die
    • tiefe Lamina praevertebralis verläuft zwischen Ösophagus und Wirbelsäule außerhalb des OP-Gebietes.

    Die Schilddrüse/ Nebenschilddrüse und die Trachea besitzen ebenso, wie das seitliche Gefäß-Nervenbündel (A. carotis, V. jugularis interna und N. vagus), darüber hinaus noch eigene Organfaszien. Durch die Anordnung der Halsfaszien ergeben sich von ihnen umschlossene Kompartimente und dazwischen Hohlräume (Spatien), die bis ins Mediastinum ziehen und potenzielle Infektionswege darstellen.

  • Schilddrüsenregion

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    Die unpaare Schilddrüse (Glandula thyreoidea) gehört ebenso wie die 4 Nebenschilddrüsen (Glandula parathyreoidea) zu den endokrinen Organen. Sie liegt im vorderen Halsbereich kaudal und lateral des Schildknorpels und ist aus einem linken und einem rechten Lappen sowie einem beide Lappen verbindenden Isthmus aufgebaut. Die Lappen bedecken die seitlichen oberen Spangen der Trachea, sowie den Ring- und Schildknorpel von vorn, der Isthmus befindet sich mittig auf Höhe der 2./3. Trachealspange. Das Organ besitzt eine eigene bindegewebige Umhüllung (Capsula fibrosa) und wird ventrolateral von der infrahyalen Muskulatur (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus und M. omohyoideus) sowie der Lamina praetrachealis bedeckt. Aufgrund ihrer embryonalen Entwicklung und ihrem Descensus (über den Ductus thyreoglossus) vom Zungengrund (Foramen caecum) zu ihrer späteren, beschriebenen Lokalisation, können Zysten oder Gänge zum Foramen caecum ebenso, wie funktionsfähige Drüsenanteile (z. B. als Lobus pyramidalis), auf diesem Weg zurückbleiben.

    Blutversorgung
    Arterien aus der A. carotis externa (→ A. thyreoidea superior) und aus der A. subclavia über den Truncus thyrocervicalis (→ A. thyreoidea inferior) versorgen mit vorderen und seitlich/hinteren kleineren Ästen die Schilddrüse. Inkonstant, aber durchaus zu beachten, kommt direkt aus dem Aortenbogen oder dem Truncus brachiocephalicus von unten die A. thyreoidea ima an die Drüse heran. Der Blutabfluss, der bei diesem endokrinen Organ systemische Bedeutung hat, verläuft über ähnlich benannte Gefäße (V. thyreoidea superior und media → V. jugularis interna, V. thyreoidea inferior → V. brachiocephalica).

    Lymphgefäße und Nerven
    Der Lymphabfluss aus der Schilddrüse erfolgt paratracheal, sowie zu tiefen Halslymphknoten. Besonderes Augenmerk sollte intraoperativ auf den N. laryngeus recurrens (aus dem N. vagus X, rechts um die A. subclavia verlaufend, links um den Aortenbogen) gelegt werden. Er zieht in der Rinne zwischen Trachea und Ösophagus nach kranial zum Larynx, um dort neben der sensiblen Schleimhautinnervation der unteren Larynxhälfte, alle Kehlkopfmuskeln bis auf den M. cricothyroideus anterior („Antikus“) zu versorgen.

  • Topographie

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    Bei der Thyreoidektomie besteht aufgrund der engen räumlichen Nachbarschaft die Gefahr, Strukturen wie den N. laryngeus recurrens und die Nebenschilddrüsen an der Hinterseite des Organs, aber auch Anteile des Truncus sympathicus oder Gefäße und Nerven in der Nähe der A. carotis communis zu verletzen.

  • Anatomie und Funktion der Nebenschilddrüsen

    Die paarigen, gerade eben mal linsengroßen Nebenschilddrüsen befinden sich zwischen der Capsula fibrosa und Capsula externa an der Hinterfläche beider Schilddrüsenlappen, gelegentlich sind sie auch in das Schilddrüsengewebe eingelagert. Die oberen Nebenschilddrüsen liegen in der Regel in Höhe des Unterrandes der Cartilago cricoidea, die unteren in Höhe des 3. – 4. Trachealknorpels.

    Zahl und Lage der Epithelkörperchen variieren erheblich, in 95% der Fälle liegen 4 und mehr vor. Sie können oberhalb und unterhalb der Schilddrüse im Halsbindegewebe gefunden werden. Verlagerungen nach kranial bis in Höhe des Zungenbeins und nach kaudal bis in das obere Mediastinum kommen vor.

    Die A. thyreoidea inferior ist zu über 80 % das versorgende Blutgefäß für die Nebenschilddrüsen. Der Rest wird über die A. thyreoidea superior versorgt sowie aus Ästen, die aus den Anastomosen zwischen den beiden Schilddrüsenarterien hervorgehen.

    Die Funktion der Nebenschilddrüse besteht hauptsächlich in der Bildung und Sekretion von Parathormon (PTH) liegt, einem aus 76 Aminosäuren bestehenden Polypeptid.

    Parathormon regelt den Kalziumstoffwechsel durch Erhöhung der renalen Reabsorption im distalen Tubulus. Bestimmt wird die Freisetzung von PTH hauptsächlich durch die Höhe des Serumkalziumspiegels. Die in der Niere stattfindende Hydroxylierung von 25-Cholecalciferol in 1,25-Dihydroxycholecalciferol, dem aktiven Vitamin D3-Metaboliten ist durch PTH gesteuert und reguliert die intestinale Aufnahme von Kalzium und Phosphat.

    Der größte Anteil des Serumkalziums ist an Albumin gebunden (80%), aber nur der freie Anteil, das ionisierte Kalzium, ist von physiologischer Bedeutung. Die Bindung des Kalziums an Albumin ist pH-abhängig und wird durch Alkalose verstärkt.

    PTH hat durch die Steuerung des Kalziumstoffwechsels des Knochens auch direkten Einfluss auf die Serumspiegel von Phosphat und Magnesium.

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  • Hautschnitt/Narbenexzision

    Exzision der Narbe des vorangegangenen Kocher´schen Kragenschnitts und Durchtrennung der Subkutis bis auf die ventrale Halsfaszie.

  • Mobilisation der Wundränder

    Mobilisation der Wundränder durch Präparation eines Hautplatysmalappens nach kranial und kaudal.

  • Eingehen in die Schilddrüsenloge am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus

    Abb. rechts (1) M. sternocleidomastoideus, (2) M. sternothyroideus, (3) M. sternohyoideus

    Da bereits eine Hemithyreoidektomie rechts durchgeführt worden war, wird nicht wie üblich die gerade Halsmuskulatur in der Mittellinie längs gespalten, sondern atypischerweise unmittelbar am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus in die Tiefe zur Schilddrüsenloge eingegangen. Zur besseren Übersicht über die Schilddrüsenloge wird der M. omohyoideus durchtrennt. Im Verlauf der Präparation Seitenwechsel der Operateurin nach links.

  • Darstellung, Anzügeln und Neuromonitoring des N. vagus

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    Aufsuchen des N. vagus zwischen V. jugularis interna und A. carotis communis. Anzügeln des Nervs und Durchführung des Neuromonitorings.

  • Darstellung und Neuromonitoring des N. laryngeus recurrens

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    Darstellung des N. laryngeus recurrens, der nach dem Neuromonitoring an der dorsalen Schilddrüsenkapsel weiter nach kranial verfolgt wird.

    Tipps zur Freilegung, Präparation und Schonung des NLR

    Nach Ligatur und Durchtrennung der oberen Polgefäße kann der obere Pol problemlos nach ventral verlagert werden, ohne dass ein Risiko für den NLR besteht. Vorsicht ist allerdings bei Rezidivstrumen geboten, da der obere Pol üblicherweise bereits beim Ersteingriff reseziert worden ist und der „neue“ obere Pol vom einmündungsstellennahen Verlauf des NLR gekreuzt werden kann, sodass sich hier bei voroperierter Schilddrüse ein nicht unerhebliches Verletzungsrisiko ergibt. Nach vorsichtiger Mobilisierung und Luxation des Schilddrüsenlappens wird der NLR aufgesucht:

    Tipp 1: Palpation des Nervs
    Der Nerv lässt sich häufig palpieren, wenn man zwischen Ösophagus und vorderer Tracheakonvexität den Finger von dorsal nach ventral gleiten lässt. Der Nerv ist als ein strangförmiges Gebilde tastbar, das wie eine Saite von kaudal nach kranial zieht. Er kann vor, hinter und zwischen den Ästen der A. thyreoidea inferior hindurch laufen.

    Tipp 2: Variationsbreite des Nervenverlaufs
    Wird der Nerv nicht an seiner typischen Stelle im Ösophagotrachealwinkel aufgefunden, so kann er durch die Luxation der Schilddrüse aus seiner regulären anatomischen Position nach ventral verlagert sein, insbesondere, wenn er durch eine Gefäßgabel der A. thyreoidea inferior hindurch läuft. Besondere Vorsicht ist bei der Rezidivstruma geboten, der Einsatz des Neuromonitoring ist daher sehr empfehlenswert.

    Tipp 3: Atraumatische Nervenfreilegung
    An der vermuteten Stelle werden die Bindegewebsfaserzüge mit atraumatischen Pinzetten vorsichtig angehoben und der Nerv mit einer zarten Präparierklemme, z. B. mit einer feinen Overholtklemme, deren Branchen parallel zu diesem zu führen sind, mit spreizenden Bewegungen freigelegt.

    Tipp 4: Lupenbrille
    Hilfreich ist bei der Präparation der Einsatz einer Lupenbrille. Der ca. 1 bis 2 mm dünne Nerv ist an seiner weißlichen Struktur mit typischer Gefäßzeichnung erkennbar.

    Tipp 5: Anschlingen der Arterie
    Auch das Anschlingen der A. thyreoidea inferior kann hilfreich sein, wobei durch leichten Zug am angeschlungenen Gefäß der NLR leichter auffindbar ist.

    Tipp 6: Intraoperatives Neuromonitoring (IONM)
    Kann der Nerv trotz optischer Hilfsmittel nicht visuell dargestellt werden, ist der Einsatz des IONM sehr empfehlenswert. Vorgehen wie folgt: Zu Beginn ist der N. vagus zu stimulieren, wodurch eine reguläre Leitungsfunktion der Nervenschleife (N. vagus > NLR > M. vocalis) bestätigt werden kann. Anschließend wird der Retrothyreoidalraum mit der bipolaren Stimulationssonde systematisch abgetastet, bis ein entsprechendes akustisches Signal hörbar und eine typische elektromyographische Kurve auf dem Monitor sichtbar sind. Nach exakter Lokalisation des Nervs kann dieser freipräpariert werden. Bei Adhäsionen infolge eines Voreingriffs ist das IONM vor jedem Präparationsschritt zu wiederholen.

    Tipp 7: Aufzweigung des NLR
    Der NLR kann sich in zwei oder mehrere laryngeale Äste aufteilen, zudem gibt er zarte Äste zum Ösophagus und der Trachea ab. Es kann somit passieren, dass man nach Freilegung des dorsalen Astes in dem Glauben ist, man habe den gesamten NLR dargestellt.

    Tipp 8: Anatomische Variante
    Ist der NLR an seiner typischen Lokalisation in Höhe der A. thyreoidea inferior nicht auffindbar, so kann es sich auch um einen Nervus laryngeus non recurrens handeln, der horizontal, aber auch aufsteigend oder absteigend aus dem N. vagus kommend unmittelbar zum Kehlkopf zieht. Diese anatomische Variante tritt ausschließlich rechtsseitig auf mit einer Häufigkeit von ungefähr 1%.

    Tipp 9: Keine vorschnelle Gefäßligatur
    Solange der NLR nicht sicher identifiziert und dargestellt werden konnte, sollten die Gefäßäste der A. thyreoidea inferior lediglich angeschlungen und nicht ligiert bzw. abgesetzt werden, da ansonsten der Nerv versehentlich mitgefasst werden kann.

  • Mobilisation der geraden Halsmuskulatur

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    Die gerade Halsmuskulatur wird von der Vorderseite des Schilddrüsenlappens abgelöst und mittels eines Rouxhakens nach medial gehalten. Bei der Präparation kaudolateral stößt man auf ein Lymphknotenkonglomerat, das in der präoperativen Sonographie bereits beschrieben worden war. Es wird exstirpiert und zur Schnellschnittuntersuchung weitergeleitet (Ergebnis: keine Malignität).

  • Verfolgen des N. laryngeus recurrens bis zum Kehlkopf

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    Der N. laryngeus recurrens wird an der dorsalen Schilddrüsenkapsel weiter nach kranial verfolgt und bis zu seiner Insertion in den Kehlkopf dargestellt.

  • Darstellung und Ligatur der oberen Polgefäße

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    Darstellung der A. thyreoidea superior, welche ligiert und durchtrennt wird.

    Tipps zur Vermeidung einer Nachblutung

    Die häufigsten Quellen einer Nachblutung stellen die A. thyreoidea superior und inferior bzw. ihre Äste dar.

    Tipp 1: Voraussetzungen für eine gezielte Blutungskontrolle sind die subtile Präparation ihrer Aufzweigungen sowie die selektive Versorgung der Gefäße durch Ligaturen oder Umstechungen. Sogenannte Massenligaturen sind zu vermeiden, da kleine Gefäßäste sich der Unterbindung entziehen können.

    Tipp 2: Versorgen der Äste der A. thyreoidea superior durch Einzelligaturen unmittelbar an der Einmündung in den oberen Schilddrüsenpol.

    Tipp 3: Selektive Darstellung auch der Äste der A. thyreoidea inferior, die kapselnahe einzeln ligiert oder umstochen werden müssen.

    Tipp 4: Ultraschalldissektion und bipolare Koagulationssysteme sind konventionellen Ligaturen und Umstechungen hinsichtlich der Sicherheit der Gefäßversorgung nicht überlegen, haben jedoch den Vorteil des reduzierten Instrumentenwechsels und ermöglichen zudem das Präparieren in einem blutungsarmen Situs.

    Tipp 5: Die abschließende Kontrolle auf Bluttrockenheit vor dem Wundverschluss sollte unter PEEP-Beatmung erfolgen, um Blutungen aus potenziell nicht ausreichend versorgten Venen zu provozieren.

    Tipp 6: Bei ausgedehnten Resektionen, zum Beispiel bei Schilddrüsenmalignomen und Lymphknotendissektionen, ist es empfehlenswert, die infrahyoidale Muskulatur nicht „wasserdicht“ zu adaptieren, sodass sich eine tiefe Blutung in die subkutane Loge entlasten kann.

    Tipp 7: Bei einem trockenen Situs kann auf das Einlegen einer Redondrainage durchaus verzichtet werden, bei ausgedehnten Eingriffen ist sie als „Signaldrainage“ empfehlenswert.

    Tipp 8: Mit zur Nachblutungsprophylaxe gehört auch die Vermeidung von postoperativen Blutdruckkrisen, die durch Schmerzzustände bei nicht ausreichender Analgesie des Patienten ausgelöst werden können. Auch Übelkeit und Erbrechen können zur Provokation von Blutungen beitragen.

  • Darstellung der oberen Nebenschilddrüse

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    Die obere Nebenschilddrüse kann nahe der oberen Polgefäße identifiziert und von der dorsalen Schilddrüsenkapsel zwischen Clips abpräpariert und vital durchblutet in situ erhalten werden. Die untere Nebenschilddrüse konnte im Filmbeispiel trotz zeitaufwendiger und subtiler Präparation nicht dargestellt werden.

    Tipps zur Schonung der Nebenschilddrüsen

    Die Dissektion des retrothyreoidealen Raums beginnt nach der Luxation des Schilddrüsenlappens und der Mobilisierung des oberen Pols.

    Tipp 1: Nebenschilddrüse (NSD) und A. thyreoidea inferior
    Durchblutungsstörungen der Epithelkörperchen lassen sich vermeiden, indem die Äste der A. thyreoidea inferior zunächst nicht durchtrennt werden. Die zarten Gefäßäste können mit Fäden angeschlungen werden, bevor das Aufsuchen der NSD beginnt, sofern sie nicht bei den bisherigen Präparationsschritten gefunden worden sind.

    Tipp 2: Untere Nebenschilddrüse
    Hilfreich ist auch das Anschlingen des Hauptstamms der A. thyreoidea inferior, die dann dosiert nach kraniolateral gezogen werden kann, wodurch sich die untere NSD oft mit bewegt, da sie einem unteren Ast der Arterie anhängen kann. Nicht nur die Identifikation der NSD ist wichtig, sondern auch deren Gefäßversorgung. Das Abpräparieren derNSD von der Schilddrüsenkapsel sollte möglichst unter Erhalt eines arteriellen und auch eines kleinen venösen Gefäßastes erfolgen. In diesem Fall kann eine kapselnahe Ligatur der Schilddrüsengefäße durchgeführt werden, ohne die Funktion der Epithelkörperchen zu beeinträchtigen.

    Tipp 3: Obere Nebenschilddrüse
    Durch die Luxation des Schilddrüsenlappens nach ventral wird auch die obere NSD verlagert, gerät dadurch jedoch in eine Gefahrenzone, nämlich in den Bereich der Einmündungsstelle des NLR und kann hier bei dessen Darstellung versehentlich devaskularisiert werden. Auch die obere NSD muss unter Sicherung ihrer Gefäßversorgung von der Schilddrüsenkapsel abpräpariert werden. Sind mehrere NSD in einer Gefahrenzone, kann zu ihrer Schonung ein kleiner Schilddrüsenkapselrest erhalten werden, sofern aus onkologischer Sicht diesbezüglich keine Kontraindikation besteht. Sind die NSD nach dorsal verlagert, kann unter Sichtkontrolle des NLR eine totale Lappenresektion erfolgen.

    Tipp 4: Diskolorierte Nebenschilddrüse
    Eine Dunkelverfärbung einer NSD muss nicht zwingend Ausdruck einer irreversiblen Schädigung sein, eine Autotransplantation muss nicht erfolgen.

    Tipp 5: Autotransplantation
    a) Ist eine NSD versehentlich devaskularisiert worden und umgibt sie kein gefäßreiches Bindegewebe, muss eine Autotransplantation durchgeführt werden.
    b) Werden obere und untere NSD intraoperativ nicht gefunden, muss das resezierte Schilddrüsenpräparat noch am Operationstisch gründlich inspiziert werden; unbeabsichtigt mit entfernte NSD müssen ebenfalls transplantiert werden.
    c) Ist eine zentrale Kompartimentlymphadenektomie erforderlich, muss aus Radikalitätsgründen die untere NSD oft mit entfernt werden, sollte dann jedoch transplantiert werden.

    Tipp 6: Wie viele Nebenschilddrüsen darstellen?
    Da die Zahl der NSD und auch ihre Lage individuell unterschiedlich sind, ist es nicht möglich, die Anzahl darzustellender NSD anzugeben. Vielmehr gilt: Es dürfen keine Epithelkörperchen innerhalb der Resektionslinien oder am Präparat übersehen werden.

    Bemerkung:
    Zur Lokalisation der Nebenschilddrüsen sind folgende Informationen wichtig: Die oberen liegen kranial der A. thyreoidea inferior und dorsal des N. laryngeus recurrens. Die unteren befinden sich kaudal der A. thyreoidea inferior und ventral des N. laryngeus recurrens. Durch ihre rehbraune Farbe lässt sich die Nebenschilddrüse vom umgebenden Gewebe unterscheiden.
    Meistens finden sich die Nebenschilddrüsen im Bereich der Kreuzungsstelle des N. laryngeus recurrens und der A. thyreoidea inferior.

  • Mobilisation und Exstirpation des Schilddrüsenlappens

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    Mittels Ligasure® wird der Schilddrüsenlappen unter Sichtschonung des N. laryngeus recurrens schrittweise von der Tracheavorderwand abgelöst. Auf der Trachea befindliche kleinere Gefäße, die den N. recurrens unterkreuzen, werden dabei mit Prolene® 5-0 umstochen.

  • Abschließendes Neuromonitoring von N. laryngeus recurrens und N. vagus

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    Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit unter forcierter PEEP-Beatmung erfolgt das abschließende Neuromonitoring von N. laryngeus recurrens und N. vagus.

  • Schichtweiser Wundverschluss

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    Bei trockenem Situs wird auf eine Drainage verzichtet. Es erfolgt der Verschluss der Muskelloge durch adaptierende Einzelknopfnähte sowie nach Aufheben der Kopfreklination eine intrakutan fortlaufende Hautnaht.

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