Exstirpation eines solitären Nebenschilddrüsenadenoms

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Vorderes Halsdreieck

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    Zwischen dem Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, der Mandibula und der Fossa jugularis gelegen, beinhaltet das vordere Halsdreieck in der Umgebung des Os hyoideum die supra- und infrahyale Muskulatur, Gefäße, Nerven und die Schilddrüse. Für die Thyreoidektomie sind von den infrahyalen Muskeln allenfalls der medial gelegene

    • M. sternohyoideus (Sternum → Zungenbein) und darunter der
    • M. sternothyroideus (Sternum → Schildknorpel des Larynx) sowie weiter lateral der
    • M. omohyoidus (Scapula → Zwischensehne → Zungenbein)

    von Bedeutung, da sie teilweise die Schilddrüse bedecken und intraoperativ zur Seite gedrängt werden müssen.

    Blutgefäße
    Die A. carotis communis teilt sich am Oberrand des Schildknorpels in Höhe ihres Sinus caroticus (Rezeptoren für den Blutdruck und Chemorezeptoren für Blutgase) in ihren inneren und äußeren Ast und verläuft vorher unmittelbar lateral in der Karotisscheide neben der Trachea und dem Ösophagus nach kranial. Hier berührt sie als großes Gefäß den rechten und linken Schilddrüsenlappen. Aus dem Sinus sigmoideus des Schädels geht die V. jugularis interna hervor, die das Blut vom Schädel und Hals sammelt, sich nach kaudal ziehend zunächst der A. carotis interna in der Vagina carotica anlagert, dann weiter nach lateral verläuft und die A. carotis communis sowie den N. vagus (X) seitlich umschließt.

    Nerven
    Neben dem N. vagus und seinem oberen Ast zum Kehlkopf (N. laryngeus superior → M. cricothyroideus anterior, sowie Schleimhaut obere Larynxhälfte) befindet sich im Bereich der Schilddrüse seitlich, von oben herabziehend, die Ansa cervicalis profunda (Radix superior und inferior, aus C1-C3) zur Innervation der drei genannten Muskeln des vorderen Halsdreiecks und der N. transversus colli (aus C2/3, Hautinnervation, Platysma).

    Faszienschichten
    Im vorderen Halsdreieck befinden sich unter der Haut mehrere Faszienschichten (alle zur Fascia cervicalis gehörig), die gewisse Besonderheiten aufweisen:

    • Die oberflächliche Lamina superficialis umgibt alle Halsstrukturen bis auf das Platysma und umhüllt gesondert den M. sternocleidomastoideus und dorsal den M trapezius (N. accessorius XI),
    • die mittlere Lamina praetrachealis umgibt die infrahyale Muskulatur, und die
    • tiefe Lamina praevertebralis verläuft zwischen Ösophagus und Wirbelsäule außerhalb des OP-Gebietes.

    Die Schilddrüse/ Nebenschilddrüse und die Trachea besitzen ebenso, wie das seitliche Gefäß-Nervenbündel (A. carotis, V. jugularis interna und N. vagus), darüber hinaus noch eigene Organfaszien. Durch die Anordnung der Halsfaszien ergeben sich von ihnen umschlossene Kompartimente und dazwischen Hohlräume (Spatien), die bis ins Mediastinum ziehen und potenzielle Infektionswege darstellen.

  • Schilddrüsenregion

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    Die unpaare Schilddrüse (Glandula thyroidea) gehört ebenso wie die 4 Nebenschilddrüsen (Gld. parathyroidea) zu den endokrinen Organen. Sie liegt im vorderen Halsbereich kaudal und lateral des Schildknorpels und ist aus einem linken und einem rechten Lappen sowie einem beide Lappen verbindenden Isthmus aufgebaut. Die Lappen bedecken die seitlichen oberen Spangen der Trachea, sowie den Ring- und Schildknorpel von vorn, der Isthmus befindet sich mittig auf Höhe der 2./3. Trachealspange. Das Organ besitzt eine eigene bindegewebige Umhüllung (Capsula fibrosa) und wird ventrolateral von der infrahyalen Muskulatur (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus und M. omohyoideus) sowie der Lamina praetrachealis bedeckt. Aufgrund ihrer embryonalen Entwicklung und ihrem Descensus (über den Ductus thyroglossus) vom Zungengrund (Foramen caecum) zu ihrer späteren, beschriebenen Lokalisation, können Zysten oder Gänge zum Foramen caecum ebenso, wie funktionsfähige Drüsenanteile (z.B. als Lobus pyramidalis), auf diesem Weg zurückbleiben.

    Blutversorgung
    Arterien aus der A. carotis externa (→ A. thyroidea superior) und aus der A. subclavia über den Truncus thyrocervicalis (→ A. thyroidea inferior) versorgen mit vorderen und seitlich/hinteren kleineren Ästen die Schilddrüse. Inkonstant, aber durchaus zu beachten, kommt direkt aus dem Aortenbogen oder dem Truncus brachiocephalicus von unten die A. thyroidea ima an die Drüse heran. Der Blutabfluss, der bei diesem endokrinen Organ systemische Bedeutung hat, verläuft über ähnlich benannte Gefäße (V. thyroidea superior und media → V. jugularis interna, V. thyroidea inferior → V. brachiocephalica).

    Lymphgefäße und Nerven
    Der Lymphabfluss aus der Schilddrüse erfolgt paratracheal, sowie zu tiefen Halslymphknoten. Besonderes Augenmerk sollte intraoperativ auf den N. laryngeus recurrens (aus dem N. vagus X, rechts um die A. subclavia verlaufend, links um den Aortenbogen) gelegt werden. Er zieht in der Rinne zwischen Trachea und Ösophagus nach kranial zum Larynx, um dort neben der sensiblen Schleimhautinnervation der unteren Larynxhälfte, alle Kehlkopfmuskeln bis auf den M. cricothyroideus anterior („Antikus“) zu versorgen.
    Die 4 Nebenschilddrüsen (Gld. parathyroidea) sind kleine ovale Drüsen an der Hinterfläche der Schilddrüsenlappen, die über die A. thyroidea inferior versorgt werden.

  • Topographie

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    Bei der Thyreoidektomie besteht aufgrund der engen räumlichen Nachbarschaft die Gefahr, Strukturen wie den N. laryngeus recurrens und die Nebenschilddrüsen an der Hinterseite des Organs, aber auch Anteile des Truncus sympathicus oder Gefäße und Nerven in der Nähe der A. carotis communis zu verletzen.

  • Anatomie und Funktion der Nebenschilddrüsen

    Die paarigen, gerade eben mal linsengroßen Nebenschilddrüsen befinden sich zwischen der Capsula fibrosa und Capsula externa an der Hinterfläche beider Schilddrüsenlappen, gelegentlich sind sie auch in das Schilddrüsengewebe eingelagert.
    Die oberen Nebenschilddrüsen liegen in der Regel in Höhe des Unterrandes der Cartilago cricoidea, kranial der Kreuzung der A. thyreoidea inferior mit dem Nervus recurrens, dorsal des Nervus recurrens.
    Die normale Lokalisation der unteren Nebenschilddrüsen liegt in Höhe des 3. – 4. Trachealknorpels, an oder kaudal der Kreuzung der A. thyreoidea inferior mit dem Nervus recurrens, ventral des Nervus recurrens.

    Zahl und Lage der Epithelkörperchen variieren erheblich, in 95% der Fälle liegen 4 und mehr vor. Infolge der langen entwicklungsgeschichtlichen Wanderung sind embryologisch bedingte Lageatypien variabel und relativ häufig. Sie können oberhalb und unterhalb der Schilddrüse im Halsbindegewebe gefunden werden. Verlagerungen nach kranial bis in Höhe des Kieferwinkels (Karotisbifurkation) und vor allem nach kaudal ins Lig. thyreothymicum oder mit dem Thymus bis ins vordere Mediastinum kommen vor. Bei intrathyreoidaler Lage finden sie sich meist im unteren Drittel.

    Die A. thyreoidea inferior ist zu über 80 % das versorgende Blutgefäß für die Nebenschilddrüsen. Der Rest wird über die A. thyreoidea superior versorgt sowie aus Ästen, die aus den Anastomosen zwischen den beiden Schilddrüsenarterien hervorgehen.

    Die Funktion der Nebenschilddrüse besteht hauptsächlich in der Bildung und Sekretion von Parathormon (PTH) liegt, einem aus 76 Aminosäuren bestehenden Polypeptid.

    Parathormon regelt den Kalziumstoffwechsel durch Erhöhung der renalen Reabsorption im distalen Tubulus. Bestimmt wird die Freisetzung von PTH hauptsächlich durch die Höhe des Serumkalziumspiegels. Die in der Niere stattfindende Hydroxylierung von 25-Cholecalciferol in 1,25-Dihydroxycholecalciferol, dem aktiven Vitamin D3-Metaboliten ist durch PTH gesteuert und reguliert die intestinale Aufnahme von Kalzium und Phosphat.

    Der größte Anteil des Serumkalzium ist an Albumin gebunden (80%), aber nur der freie Anteil, das ionisierte Kalzium, ist von physiologischer Bedeutung. Die Bindung des Kalzium an Albumin ist pH-abhängig und wird durch Alkalose verstärkt.

    PTH hat durch die Steuerung des Kalziumstoffwechsels des Knochens auch direkten Einfluss auf die Serumspiegel von Phosphat und Magnesium.

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  • Hautschnitt

    Der Hautschnitt erfolgt 2 Querfinger (2-3cm) oberhalb des Jugulums zwischen den Muskelbäuchen des rechten und linken M. sternocleidomastoideus als sogenannter Kocher’scher Kragenschnitt. Mit der Diathermie wird das Platysma durchschnitten.

    Anmerkung: Bei singulärem Nebenschilddrüsenadenom mit guter Kenntnis der Lokalisation, kann der Hautschnitt deutlich kleiner als z.B. bei der Schilddrüsenresektion erfolgen.

  • Subkutane Präparation, Durchtrennung der Mittellinie

    Durchtrennen des Subkutangewebes und Eingehen in die Linea alba colli. Dabei werden oberflächliche, in der Halsfaszie verlaufende Jugularvenen, zwischen Klemmen durchtrennt und ligiert.

    Tipp: Einfache Ligaturen der Halsvenen rutschen intraoperativ häufig ab. Daher erfolgt der Verschluss am besten mit Umstechungsligaturen (3×0 PGS).

  • Präparation der Schilddrüse

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    Abdrängen der geraden Halsmuskulatur von der Schilddrüsenvorderseite. Rundherum Freilegung beider Schilddrüsenlappen mit Darstellung der Trachea unter Unterbrechung oberflächlich einstrahlender Gefäße.

  • Detektion des Nebenschilddrüsenadenoms

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    Rechtsseitig lässt sich zunächst kein Tumor tasten. Zur besseren Übersichtlichkeit zunächst Darstellen des oberen rechten Schilddrüsenpols und schilddrüsennahe Unterbrechung der oberen Polgefäße. Nun vorsichtiges Hervorluxieren des rechten Schilddrüsenlappen. Darstellen der oberen rechten Nebenschilddrüse, welche normal groß in loco typico aufzufinden ist. Bei der Präparation der unteren rechten Nebenschilddrüse zeigt sich diese deutlich adenomatös verändert von gut 1 cm Durchmesser. Es wird nun der Nervus laryngeus recurrens ebenfalls dargestellt und das Nebenschilddrüsenadenom sukzessive herauspräpariert. Die Gefäße werden zum Teil mit Clips, zum Teil mit Bipolar versorgt.

    Bemerkung:
    Zur Lokalisation der Nebenschilddrüsen sind folgende Informationen wichtig: Die oberen liegen kranial der A. thyroidea inferior und dorsal des N. laryngeus recurrens. Die unteren befinden sich kaudal der A. thyroidea inferior und ventral des N. laryngeus recurrens. Durch ihre rehbraune Farbe lässt sich die Nebenschilddrüse vom umgebendem Gewebe unterscheiden.
    Meistens finden sich die Nebenschilddrüsen im Bereich der Kreuzungsstelle des N. laryngeus recurrens und der A. thyroidea inferior.

  • Resektion des Nebenschilddrüsenadenoms

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    Das Nebenschilddrüsenadenom wird gefasst und luxiert. Zum Ausschluss einer Beschädigung des N. laryngeus recurrens wird dieser mit dem intraoperativen Neuromonitoring (IONM) geprüft. Anschließend wird der Gefäßstiel mit einem Clip versorgt und das Epithelkörperchen vollständig, ohne Verletzung der Kapsel, abgetrennt.

    Tipp: “Biochemischer Schnellschnitt” mittels intraoperativer Parathormonbestimmung als Beweis für die Entfernung des hyperaktiven Nebenschilddrüsengewebes und des Ausschlusses einer Mehrdrüsenerkrankung.

  • Wundverschluss

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    Es wird auf Bluttrockenheit geprüft, ggf. erfolgt die Einlage eines Hämostypikums. Anschließend wird die gerade Halsmuskulatur mit Einzelknopfnähten verschlossen. Die Haut wird mittels Intrakutannaht verschlossen. Es erfolgt ein Verband mit Steri-Strips und Pflaster.

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  • Klinikum Schwabing

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