Totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Vorderes Halsdreieck

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    Zwischen dem Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, der Mandibula und der Fossa jugularis gelegen, beinhaltet das vordere Halsdreieck in der Umgebung des Os hyoideum die supra- und infrahyale Muskulatur, Gefäße, Nerven und die Schilddrüse. Für die Thyreoidektomie sind von den infrahyalen Muskeln allenfalls der medial gelegene

    • M. sternohyoideus (Sternum → Zungenbein) und darunter der
    • M. sternothyroideus (Sternum → Schildknorpel des Larynx) sowie weiter lateral der
    • M. omohyoidus (Scapula → Zwischensehne → Zungenbein)

    von Bedeutung, da sie teilweise die Schilddrüse bedecken und intraoperativ zur Seite gedrängt werden müssen.

    Blutgefäße
    Die A. carotis communis teilt sich am Oberrand des Schildknorpels in Höhe ihres Sinus caroticus (Rezeptoren für den Blutdruck und Chemorezeptoren für Blutgase) in ihren inneren und äußeren Ast und verläuft vorher unmittelbar lateral in der Karotisscheide neben der Trachea und dem Ösophagus nach kranial. Hier berührt sie als großes Gefäß den rechten und linken Schilddrüsenlappen. Aus dem Sinus sigmoideus des Schädels geht die V. jugularis interna hervor, die das Blut vom Schädel und Hals sammelt, sich nach kaudal ziehend zunächst der A. carotis interna in der Vagina carotica anlagert, dann weiter nach lateral verläuft und die A. carotis communis sowie den N. vagus (X) seitlich umschließt.

    Nerven
    Neben dem N. vagus und seinem oberen Ast zum Kehlkopf (N. laryngeus superior → M. cricothyroideus anterior, sowie Schleimhaut obere Larynxhälfte) befindet sich im Bereich der Schilddrüse seitlich, von oben herabziehend, die Ansa cervicalis profunda (Radix superior und inferior, aus C1-C3) zur Innervation der drei genannten Muskeln des vorderen Halsdreiecks und der N. transversus colli (aus C2/3, Hautinnervation, Platysma).

    Faszienschichten
    Im vorderen Halsdreieck befinden sich unter der Haut mehrere Faszienschichten (alle zur Fascia cervicalis gehörig), die gewisse Besonderheiten aufweisen:

    • Die oberflächliche Lamina superficialis umgibt alle Halsstrukturen bis auf das Platysma und umhüllt gesondert den M. sternocleidomastoideus und dorsal den M trapezius (N. accessorius XI),
    • die mittlere Lamina praetrachealis umgibt die infrahyale Muskulatur, und die
    • tiefe Lamina praevertebralis verläuft zwischen Ösophagus und Wirbelsäule außerhalb des OP-Gebietes.

    Die Schilddrüse/ Nebenschilddrüse und die Trachea besitzen ebenso, wie das seitliche Gefäß-Nervenbündel (A. carotis, V. jugularis interna und N. vagus), darüber hinaus noch eigene Organfaszien. Durch die Anordnung der Halsfaszien ergeben sich von ihnen umschlossene Kompartimente und dazwischen Hohlräume (Spatien), die bis ins Mediastinum ziehen und potenzielle Infektionswege darstellen.

  • Schilddrüsenregion

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    Die unpaare Schilddrüse (Glandula thyroidea) gehört ebenso wie die 4 Nebenschilddrüsen (Gld. parathyroidea) zu den endokrinen Organen. Sie liegt im vorderen Halsbereich kaudal und lateral des Schildknorpels und ist aus einem linken und einem rechten Lappen sowie einem beide Lappen verbindenden Isthmus aufgebaut. Die Lappen bedecken die seitlichen oberen Spangen der Trachea, sowie den Ring- und Schildknorpel von vorn, der Isthmus befindet sich mittig auf Höhe der 2./3. Trachealspange. Das Organ besitzt eine eigene bindegewebige Umhüllung (Capsula fibrosa) und wird ventrolateral von der infrahyalen Muskulatur (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus und M. omohyoideus) sowie der Lamina praetrachealis bedeckt. Aufgrund ihrer embryonalen Entwicklung und ihrem Descensus (über den Ductus thyroglossus) vom Zungengrund (Foramen caecum) zu ihrer späteren, beschriebenen Lokalisation, können Zysten oder Gänge zum Foramen caecum ebenso, wie funktionsfähige Drüsenanteile (z.B. als Lobus pyramidalis), auf diesem Weg zurückbleiben.

    Blutversorgung
    Arterien aus der A. carotis externa (→ A. thyroidea superior) und aus der A. subclavia über den Truncus thyrocervicalis (→ A. thyroidea inferior) versorgen mit vorderen und seitlich/hinteren kleineren Ästen die Schilddrüse. Inkonstant, aber durchaus zu beachten, kommt direkt aus dem Aortenbogen oder dem Truncus brachiocephalicus von unten die A. thyroidea ima an die Drüse heran. Der Blutabfluss, der bei diesem endokrinen Organ systemische Bedeutung hat, verläuft über ähnlich benannte Gefäße (V. thyroidea superior und media → V. jugularis interna, V. thyroidea inferior → V. brachiocephalica).

    Lymphgefäße und Nerven
    Der Lymphabfluss aus der Schilddrüse erfolgt paratracheal, sowie zu tiefen Halslymphknoten. Besonderes Augenmerk sollte intraoperativ auf den N. laryngeus recurrens (aus dem N. vagus X, rechts um die A. subclavia verlaufend, links um den Aortenbogen) gelegt werden. Er zieht in der Rinne zwischen Trachea und Ösophagus nach kranial zum Larynx, um dort neben der sensiblen Schleimhautinnervation der unteren Larynxhälfte, alle Kehlkopfmuskeln bis auf den M. cricothyroideus anterior („Antikus“) zu versorgen.
    Die 4 Nebenschilddrüsen (Gld. parathyroidea) sind kleine ovale Drüsen an der Hinterfläche der Schilddrüsenlappen, die über die A. thyroidea inferior versorgt werden.

  • Topographie

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    Bei der Thyreoidektomie besteht aufgrund der engen räumlichen Nachbarschaft die Gefahr, Strukturen wie den N. laryngeus recurrens und die Nebenschilddrüsen an der Hinterseite des Organs, aber auch Anteile des Truncus sympathicus oder Gefäße und Nerven in der Nähe der A. carotis communis zu verletzen.

  • Anatomie und Funktion der Nebenschilddrüsen

    Die paarigen, gerade eben mal linsengroßen Nebenschilddrüsen befinden sich zwischen der Capsula fibrosa und Capsula externa an der Hinterfläche beider Schilddrüsenlappen, gelegentlich sind sie auch in das Schilddrüsengewebe eingelagert.
    Die oberen Nebenschilddrüsen liegen in der Regel in Höhe des Unterrandes der Cartilago cricoidea, kranial der Kreuzung der A. thyreoidea inferior mit dem Nervus recurrens, dorsal des Nervus recurrens.
    Die normale Lokalisation der unteren Nebenschilddrüsen liegt in Höhe des 3. – 4. Trachealknorpels, an oder kaudal der Kreuzung der A. thyreoidea inferior mit dem Nervus recurrens, ventral des Nervus recurrens.

    Zahl und Lage der Epithelkörperchen variieren erheblich, in 95% der Fälle liegen 4 und mehr vor. Infolge der langen entwicklungsgeschichtlichen Wanderung sind embryologisch bedingte Lageatypien variabel und relativ häufig. Sie können oberhalb und unterhalb der Schilddrüse im Halsbindegewebe gefunden werden. Verlagerungen nach kranial bis in Höhe des Kieferwinkels (Karotisbifurkation) und vor allem nach kaudal ins Lig. thyreothymicum oder mit dem Thymus bis ins vordere Mediastinum kommen vor. Bei intrathyreoidaler Lage finden sie sich meist im unteren Drittel.

    Die A. thyreoidea inferior ist zu über 80 % das versorgende Blutgefäß für die Nebenschilddrüsen. Der Rest wird über die A. thyreoidea superior versorgt sowie aus Ästen, die aus den Anastomosen zwischen den beiden Schilddrüsenarterien hervorgehen.

    Die Funktion der Nebenschilddrüse besteht hauptsächlich in der Bildung und Sekretion von Parathormon (PTH) liegt, einem aus 76 Aminosäuren bestehenden Polypeptid.

    Parathormon regelt den Kalziumstoffwechsel durch Erhöhung der renalen Reabsorption im distalen Tubulus. Bestimmt wird die Freisetzung von PTH hauptsächlich durch die Höhe des Serumkalziumspiegels. Die in der Niere stattfindende Hydroxylierung von 25-Cholecalciferol in 1,25-Dihydroxycholecalciferol, dem aktiven Vitamin D3-Metaboliten ist durch PTH gesteuert und reguliert die intestinale Aufnahme von Kalzium und Phosphat.

    Der größte Anteil des Serumkalzium ist an Albumin gebunden (80%), aber nur der freie Anteil, das ionisierte Kalzium, ist von physiologischer Bedeutung. Die Bindung des Kalzium an Albumin ist pH-abhängig und wird durch Alkalose verstärkt.

    PTH hat durch die Steuerung des Kalziumstoffwechsels des Knochens auch direkten Einfluss auf die Serumspiegel von Phosphat und Magnesium.

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  • Kocherscher Kragenschnitt

    Typische Hautinzision zwei Querfinger über dem Jugulum zwischen den Bäuchen des M. sternocleidomastoideus.
    Durchtrennen von Subkutangewebe und Platysma bis auf die ventrale Halsfaszie mit dem Ligasure.
    Freilegung der gefäßfreien Schicht zwischen Platysma und vorderer Halsfaszie und Mobilisation des Haut-Platysmalappens nach cranial und caudal.

  • Längsspaltung der geraden Halsmuskulatur

    Längsspaltung von Faszie und gerader Halsmuskulatur in der Mittellinie unter Schonung der oberflächlichen Halsvenen. Dann Abdrängen der geraden Halsmuskulatur von der vorderen Schilddrüsenkapsel.

  • Mobilisation des oberen Schilddrüsenpols rechts

    Zuwendung zur rechten Schilddrüsenseite. Präparation rechtsseitig mit sukzessivem Entwickeln des oberen Pols. Darstellung und schilddrüsennahe Durchtrennung der oberen Polgefäße zwischen Clips und Ligasure Versiegelung.

  • Aufsuchen des Nervus vagus

    Vorsichtiges Medialisieren des rechten Schilddrüsenlappens mit Durchtrennung der Vena thyreoidea media(Kocher-Vene).
    Aufsuchen und Anzügeln des Nervus Vagus. Es zeigt sich eine normale Signalgebung mit dem Medtronic-Neuromonitoring.

  • Entfernung des oberen Epithelkörperchens rechts

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    Aufsuchen des Nervus laryngeus recurrens und Identifizieren mit dem Neuromonitoring. Anschließend Darstellen der oberen rechten Nebenschilddrüse an ihrem typischen Ort dorsal des Nervus laryngeus recurrens.
    Exzision der Nebenschilddrüse nach Setzen von Clips und Versiegelung mit dem Ligasure.

  • Exploration der unteren Nebenschilddrüse im normalen Lokalisationsbereich

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    Nach Entfernen des nodös vergrößerten Schilddrüsenlappens rechts (nicht dargestellt) nochmals Darstellen und Neuromonitoring des jetzt im gesamten Verlauf sichtbaren Nervus laryngeus recurrens.
    Anschließend Präparation im normalen Lokalisationsbereich des unteren Epithelkörperchens kaudal der A. thyreoidea inferior und ventral des Nerven.
    Da sich das Epithelkörperchen hier nicht findet, Präparation entlang des Lig. thyrothymicum zum rechten Thymushorn.

  • Beginn der transzervikalen Thymektomie auf der rechten Seite

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    Unter sanftem Zug wird außerhalb der zarten Thymuskapsel der Thymus schrittweise nach cranial entwickelt. Schließlich findet man ein deutlich vergrößertes Epithelkörperchen im rechten Thymushorn, welches mit einem caudal platzierten Clip abgesetzt werden kann.

  • Thymektomie

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    Durch das exakte ventrale Vorgehen mit Setzen von Clips und Benutzung der LigaSure Klemme lassen sich Blutungen vermeiden und der N. laryngeus recurrens sicher schonen.
    Schließlich wird auch die linke Thymusanlage nach Setzen einer tiefen Ligatur in direkter Nachbarschaft der V. brachiocephalica nach zervikal extrahiert. Dabei erkennt man das dritte Epithelkörperchen innerhalb des linken Thymushorns.

  • Mobilisation des linken Schilddrüsenlappens

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    Seitliches Mobilisieren jetzt auch des li Schilddrüsenlappens durch Absetzen der Kocher-Vene. Der Schilddrüsenlappen wird mit einer atraumatischen Babcock-Klemme nach ventral und medial gezogen. Aufsuchen und Anschlingen des Nervus Vagus innerhalb der Carotisscheide. Überprüfen der ordnungsgerechten Nervus laryngeus recurrens Funktion mit dem Neuromonitoring. Darstellen der A.thyreoidea inferior nach Eröffnung des zart-wabiges Bindegwebe enthaltenden Raums zwischen dorsolateraler Schilddrüsenfläche und Carotisscheide. Hier kann im Kreuzungsbereich der N. laryngeus recurrens identifiziert und mit dem Neuromonitoring überprüft werden. Zuletzt wird das Lig. thyreothymicum auch links nach Setzen eines Clips durchtrennt und der komplette Thymus entnommen.

  • Entfernung des oberen Epithelkörperchens links

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    Das obere Epithelkörperchen links kommt in typischer Lage cranial der A. thyreoidea inferior und dorsal des N. laryngeus recurrens zur Darstellung und kann unter Versiegelung der feinen Blutgefäße mit der LigaSure Klemme entnommen werden.

  • Abschließendes Neuromonitoring

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    Zum Ausschluss einer Beschädigung des N. laryngeus recurrens wird dieser nochmals mit dem intraoperativen Neuromonitoring überprüft.
    Nach palpatorischer Durchmusterung des linken Schilddrüsenlappens, der belassen werden kann, Überdruckbeatmung zur Sicherung der Bluttrockenheit.

  • Drainageneinlage

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    Nach Einlage eines Hämostyptikums in die re Schilddrüsen- und Thymusloge beiderseitiges Platzieren einer Redon-Saugdrainage mit jeweils gegenseitiger getrennter Ausleitung durch Spießperforation der Haut neben dem lateralen Wundrand.

  • Schichtweiser Wundverschluss

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    Vereinigung der geraden Halsmuskulatur in der Mittellinie mit Einzelknopfnähten. Auf eine Platysma-und Subkutannaht wird verzichtet um unliebsame Einziehungen zu vermeiden. Der Hautverschluss erfolgt fortlaufend intrakutan mit monofiler resorbierbarer Naht.

  • Aufarbeitung des Transplantats

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    Während der für das Transplantat bestimmte Arm steril abgewaschen und abgedeckt wird, wird das zur Transplantation vorgesehene Epithelkörperchen auf einer Metallplatte als Unterlage zunächst mit der Schere geteilt und dann eine Hälfte kleingehäckselt. Fett- und Bindegewebsreste sowie ausgeprägt noduläre Anteile werden verworfen.

  • Autotransplantation

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    1-2 cm lange Inzision und Freilegung des M. brachioradialis. Durchstoßen der Muskelfaszie mit der Scherenspitze und Spreizen in Muskelfaserrichtung. Dadurch schafft man eine Muskeltasche, die das Transplantat aufnimmt. Die Muskeltasche wird durch Naht mit einem nicht resorbierbaren Faden verschlossen um die spätere Wiederauffindbarkeit zu erleichtern. Intrakutannaht mit einem resorbierbaren monofilen Faden.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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  • Klinikum Schwabing

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  • Laufende Studien

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