Anastomosentechnik, biliodigestiv, klassisch

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Leber und Gallenwege

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    Die Gallenwege transportieren die Gallenflüssigkeit von der Leber zum Zwölffingerdarm (Duodenum). Auf diese Weise trägt die Gallenflüssigkeit mit den Gallensäuren zur Verdauung fettreicher Nahrung bei. Die Gallenwege beginnen intrahepatisch mit kleinen Gängen, die dann in Segmentgänge und später in den rechten und linken Gallengang (Ductus hepaticus dexter et sinister) münden, die sich im gemeinsamen Gang (Ductus hepaticus communis) vereinen und von der Leber absteigen. Bei ihrem Zusammentreffen bilden diese beiden Gänge den Ductus hepaticus communis. Im weiteren Verlauf dieses Ganges zum Duodenum schließt sich der Ductus cysticus an, der von der Gallenblase (Vesica biliaris) kommt. Beide zusammen bilden nun den Ductus choledochus, der in das Duodenum mündet. Die Papilla duodeni major (Vater’sche Papille) stellt einen Sphinkter dar, der den Gallefluss vom D. choledochus in das Duodenum reguliert.

  • Jejunum

    • Das Jejunum ist einer der drei Abschnitte des Dünndarms. Er schließt sich an das Duodenum an und geht in das Ileum über.
      Seinen deutschen Namen Leerdarm verdankt er der Tatsache, dass er nach dem Tod zumeist leer ist.*

    Das Jejunum ist in zahlreiche Schlingen gelegt und mit dem Mesenterium an der rückenseitigen Bauchwand befestigt. Der entsprechende Abschnitt des Mesenteriums wird als Mesojejunum bezeichnet; in Verbindung mit dem auf das Jejunum folgende Ileum bezeichnet man die Aufhängestruktur Radix mesenterii, welche im Bereich der Zwölffingerdarm-Leerdarm-Krümmung (Flexura duodenojejunalis) beginnt und an der Ileozäkalklappe endet.

    • Die Jejunumschlingen sind sehr beweglich und damit in ihrer Lage variabel. Während der Beginn des Jejunums durch die Flexura duodenojejunalis in Höhe des zweiten Lendenwirbelkörpers eindeutig definiert ist, kann die Grenze zwischen Jejunum und Ileum anatomisch nicht scharf begrenzt werden.
      Wie alle Hohlorgane ist der Leerdarm mit einer Schleimhaut (Tunica mucosa) ausgekleidet. Nach außen hin schließt sich eine Doppelschicht aus glatter Muskulatur an (Tunica muscularis), den äußeren Organabschluss bildet der Serosaüberzug des Bauchfells.
    • Der obere Teil der Radix mesenterii führt Gefäße der Arteria mesenterica superior zur Versorgung von Jejunum, Ileum, Blinddarm, Colon ascendens und den ersten zwei Dritteln des Colon transversum.
    • Die Blutversorgung des Jejunums erfolgt durch die Arteriae jejunales aus der Arteria mesenterica superior. Die Venen des Jejunums münden in die Vena mesenterica superior, die rechts neben der Arteria mesenterica superior verläuft, um dann hinter dem Kopf der Bauchspeicheldrüse zur Pfortader zu ziehen.
    • Die nervale Steuerung des Jejunums wird vorwiegend über das enterische Nervensystem realisiert. Die Regulation der Peristaltik erfolgt durch den Plexus myentericus ( Auerbach-Plexus ), die Innervation der Schleimhaut durch den Plexus submucosus ( Meissner-Plexus ). Darüber hinaus wird das Jejunum von Sympathikus und Parasympathikus (speziell Nervus vagus) reguliert.

    von lat. ieiunus: nüchtern, hungrig, mager *

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  • Indikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP – Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Prinzip

    Die Hepatico-Jejunostomie End-zu-Seit mit einer retrokolisch geführten durch Roux-Y-Anastomose aus der Passage ausgeschalteten oberen Jejunumschlinge stellt den Goldstandard der biliodigestiven Anastomose dar.
    Hierbei wird die biliodigestive Anastomose vorzugsweise oberhalb des Zystikusabgangs und ca. 2–3 cm unterhalb der Hepatikusgabel angelegt.

    • es sollte eine möglichst weite Anastomosenöffnung geschaffen werden(ist der Gallengang zu eng , empfehlen sich Erweiterungsplastiken z.B. nach Hepp-Couinaud)
    • Die Naht mit einreihig allschichtigen Einzelknopfnahtreihen sollte primär dicht sein
    • eine exakte Adaptation von Galle- und Darmschleinhaut muss angestrebt werden.
  • Exploration – Präparation des Lig. hepatodudodenale

    Die Anastomose wird im Rahmen einer Whipple‘schen Op bei Pankreaskopfkarzinom erklärt. Eine Variante der biliodigestiven Anastomose (hiläre Hepatojejunostomie) findet sich unter Anastomosentechnik, biliodigestiv, nach Hepp-Couinaud

    Im Bereich des Lig. hepatoduodenale werden A. hepatica propria, V. porta sowie der D. choledochus bzw. D. hepaticus dargestellt. Der Gallengang selbst wird zirkulär freipräpariert.

  • Präparation des D. choledochus bzw. D. hepaticus

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    Nach zirkulärer Freipräparation des Gallenganges erfolgt das Absetzen des Gallenganges direkt proximal der Einmündung des D. cysticus. Das duodenalseitige Ende des Ductus choledochus wird mit fortlaufender Naht (Vicryl® 3-0) übernäht (nicht dargestellt). Der zu anastomosierende Teil wird temporär mit einer Bulldogklemme verschlossen.

    Hinweis: Der D. choledochus war präop. aufgrund des klinisch relevanten Gallengangsaufstau über einen Stent mit einem blauen Drain entlastet worden.

  • Präparation der Jejunumschlinge

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    Zur Galleableitung hat sich die nach Y-Roux ausgeschaltete, retrokolisch hochgezogene Dünndarmschlinge bewährt, deren blindes Ende etwa 40 cm betragen soll, um eine Reflux zu verhindern. Eine ausführliche Darstellung der Y-Roux-Technik finden Sie unter Anastomosentechnik gastrointestinal, Ösophagojejunostomie nach Y-Roux

    Freipäparation der 2. Jejunalschlinge. Identifizierung der mesenterialen Gefäßarkaden unter Diaphanoskopie und Dissektion mit dem Ligasure. Durchtrennung des Darms mit dem GIA-Gerät an einer Stelle, an der die Durchblutung gesichert ist. Retrocolisches Hindurchziehen der abführenden Roux-Y-Schlinge durch ein Mesocolon-Fenster rechts der A. colica media. Dabei muss darauf geachtet werden, das Mesenterium nicht zu verdrehen. Die Klammernahtreihe des blinden Endes wird mit einer seromuskulären fortlaufenden Naht PDS 5-0 gesichert.

  • Eigentliche biliodigestive Anastomose – Naht der Hinterwand

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    Zunächst wird der Gallenganggang angefrischt und Haltefäden Prolene 5-0 vorgelegt.
    Dann wird entsprechend der Gallengangsöffnung eine Längsinzision antimesenterial im Bereich der Jejunumschlinge ausgeführt. Die Dünndarmmukosa wird mit vier Einzelknopfnähten PDS 6-0 an der Darmwand fixiert, um ein Zurückziehen zu verhindern. Danach werden Orientierungsnähte in der Mitte von Vorder- und Hinterwand sowie Ecknähte mit atraumatischem Nahtmaterial der Stärke PDS 5-0 vorgelegt. Hiermit sind Vorder- und Hinterwand definiert und die Anastomosenränder von Gallengang und Jejunum gleichmäßig verteilt. Da es sich hier um eine nicht wendbare Anastomose handelt, erfolgt zunächst die Anastomose der Hinterwand.

    Diese wird mit Einzelknopfnähten allschichtig von innen nach außen ausgeführt, die Knoten liegen innen. Je nach Größe des Gallenganges sollten es mindestens sieben Nähte mit PDS 5-0 oder 6-0 sein.

    Hinweis: die Nähte werden zur besseren Übersicht vorgelegt und erst ganz zum Schluss geknüpft. Nachdem sie dann geknotet sind, wird einer der Nahtenden abgeschnitten, der andere zusammen mit den übrigen zunächst in einer Klemme gesammelt. Damit ist es einfacher, Nähte bei Lücken zwischenzusetzen. Sobald die Hinterwand komplettiert ist, werden auch diese Nahtenden entfernt.

  • Eigentliche biliodigestive Anastomose – Naht der Vorderwand

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    Die Naht erfolgt als Einzelknopfnaht allschichtig von außen nach innen in derselben Technik wie die Hinterwand.

    Hinweis: die vier Nähte zur Fixierung der Mukosa (siehe Op-Skizze Schritt 4) wurden zur besseren Übersicht in dieser Graphik weggelassen.

  • Verschluss des Mesenterialschlitzes

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    Abschließend erfolgt die Kontrolle der Anastomose. Verschluss des Mesenterialschlitzes, Spülung und Kontrolle auf Bluttrockenheit. An die Anastomose wird eine Easy-Flow Drainage platziert.

  • Kantonspital Baden AG

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Klinikum Schwabing

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