Anastomosentechnik, biliodigestiv, nach Hepp-Couinaud

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Leber und Gallenwege

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    Der Gallengang transportiert die Gallenflüssigkeit von der Leber zum Zwölffingerdarm (Duodenum). Auf diese Weise trägt die Gallenflüssigkeit zur Verdauung fettreicher Nahrung bei. Die Gallenwege beginnen intrahepatisch mit dem rechten und linken Lebergang (ductus hepaticus dexter et sinister), die von der Leber absteigen. Bei ihrem Zusammentreffen bilden diese beiden Gänge den Ductus hepaticus communis. Im weiteren Verlauf dieses Ganges zum Duodenum schließt sich der Ductus cysticus an, der von der Gallenblase (Vesica biliaris) kommt. Beide zusammen bilden nun den Ductus choledochus, der in das Duodenum mündet. Die Papilla duodeni major (Vater’sche Papille) stellt einen Sphinkter dar, der den Gallefluss vom D. choledochus in das Duodenum reguliert.

  • Jejunum

    • Das Jejunum ist einer der drei Abschnitte des Dünndarms. Er schließt sich an das Duodenum an und geht in das Ileum über.
      Seinen deutschen Namen Leerdarm verdankt er der Tatsache, dass er nach dem Tod zumeist leer ist.*

    Das Jejunum ist in zahlreiche Schlingen gelegt und mit dem Mesenterium an der rückenseitigen Bauchwand befestigt. Der entsprechende Abschnitt des Mesenteriums wird als Mesojejunum bezeichnet; in Verbindung mit dem auf das Jejunum folgende Ileum bezeichnet man die Aufhängestruktur Radix mesenterii, welche im Bereich der Zwölffingerdarm-Leerdarm-Krümmung (Flexura duodenojejunalis) beginnt und an der Ileozäkalklappe endet.

    • Die Jejunumschlingen sind sehr beweglich und damit in ihrer Lage variabel. Während der Beginn des Jejunums durch die Flexura duodenojejunalis in Höhe des zweiten Lendenwirbelkörpers eindeutig definiert ist, kann die Grenze zwischen Jejunum und Ileum anatomisch nicht scharf begrenzt werden.
      Wie alle Hohlorgane ist der Leerdarm mit einer Schleimhaut (Tunica mucosa) ausgekleidet. Nach außen hin schließt sich eine Doppelschicht aus glatter Muskulatur an (Tunica muscularis), den äußeren Organabschluss bildet der Serosaüberzug des Bauchfells.
    • Der obere Teil der Radix mesenterii führt Gefäße der Arteria mesenterica superior zur Versorgung von Jejunum, Ileum, Blinddarm, Colon ascendens und den ersten zwei Dritteln des Colon transversum.
    • Die Blutversorgung des Jejunums erfolgt durch die Arteriae jejunales aus der Arteria mesenterica superior. Die Venen des Jejunums münden in die Vena mesenterica superior, die rechts neben der Arteria mesenterica superior verläuft, um dann hinter dem Kopf der Bauchspeicheldrüse zur Pfortader zu ziehen.
    • Die nervale Steuerung des Jejunums wird vorwiegend über das enterische Nervensystem realisiert. Die Regulation der Peristaltik erfolgt durch den Plexus myentericus ( Auerbach-Plexus ), die Innervation der Schleimhaut durch den Plexus submucosus ( Meissner-Plexus ). Darüber hinaus wird das Jejunum von Sympathikus und Parasympathikus (speziell Nervus vagus) reguliert.

    von lat. ieiunus: nüchtern, hungrig, mager *

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  • Indikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP – Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Universitätsklinikum Freiburg

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  • Prinzip

    Bei der hoch-hilären Hepatico-Jejunostomie nach Hepp-Couinaud erfolgt die Anastomose der Rouxschen Jejunumschlinge mit dem extrahepatischen Ductus hepaticus sinister Seit-zu-Seit. Diese hohe Form der biliodigestiven Anastomose wählt man bei Stenosen, die bis an die Bifurkation reichen aber erhaltenem Konfluens.
    Ansonsten gleicht die Operationstechnik der Anastomosentechnik, biliodigestiv, klassisch

    • es sollte eine möglichst weite Anastomosenöffnung geschaffen werden
    • Die Naht mit einreihig allschichtigen Einzelknopfnahtreihen sollte primär dicht sein
    • eine exakte Adaptation von Galle- und Darmschleinhaut muss angestrebt werden.
  • Exploration

    Im Bereich der Leberpforte werden A. hepatica propria sowie A. hepatica dextra und sinistra dargestellt. Der Gallengang selbst wird zirkulär freipräpariert.

  • Präparation und Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus

    Nach zirkulärer Freipräparation des Gallenganges erfolgt das Absetzen des Ductus hepaticus im Bereich des Leberhilus. Hier lassen sich bereits die beiden Lumina des Ductus hepaticus dextra und sinistra darstellen. Ein Segment des Gallenganges wird entfernt, das duodenalseitige Ende des Ductus choledochus wird mit fortlaufender Naht (Vicryl® 3-0) übernäht. Im Bereich des abgesetzten hilären Gallenganges erfolgt die subtile Blutstillung mit 6-0PDS.

  • Erweiterung des linken Gallenganges nach Hepp-Couinaud

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    Aufgrund der zu erwartenden Anastomosenschrumpfung muss eine Erweiterung des linksseitigen Gallenganges nach Hepp-Couinaud erfolgen. Diese erfolgt durch Längsinzision der Vorderwand des Ductus hepaticus sinister.
    Erweiterung des Konfluens durch Resektion des dorsalen Sporns und Naht der Rückwand.

  • Vorlage der Anastomosenvorderwand

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    Zur besseren Übersichtlichkeit wird die Vorderwand der Anastomose mit Einzelknopfnähten der Stärke 5-0 PDS C1 doppelt armiert vorgelegt. Ebenso vorgelegt werden doppelt armierte Eckfäden für die Anastomose.

  • Mobilisation der 2. Jejunalschlinge in den rechten Oberbauch

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    Die Mobilisation der 2. Jejunalschlinge erfolgt durch Abstaplen mit dem GIA-Gerät und invertierende Nähte im Bereich der Klammernahtreihe. Die Schlinge wird dann retrokolisch im Bereich der rechten Flexur in den rechten Oberbauch platziert. Es erfolgt die punktuelle, U-förmige Inzision in der hochgezogenen Schlinge antimesenterial.

  • Herstellen der Anastomosenhinterwand

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    Im nächsten Schritt erfolgt die Vorlage der Hinterwandnähte in Einzelknopfnahttechnik mit Nähten der Stärke 5-0 PDS. Dann erfolgt zunächst das Knoten der Hinterwand, wobei die Knoten innen zu liegen kommen.

  • Komplettierung der Anastomose

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    Es erfolgt die Vervollständigung der Anastomosenvorderwand durch die vorgelegten, doppelt armierten Fäden in Einzelknopfnahttechnik. Dabei kommen die Knoten außen zu liegend. Somit ist die hohe hiläre biliodigestiven Anastomose hergestellt.
    Verschluss des Mesenterialschlitzes, an die Anastomose werden 2 Easy-Flow Drainagen platziert.

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  • Intraoperative Komplikationen

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