Cholezystektomie, offen

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  • Anatomie

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  • Allgemeine Anatomie

    Der Gallengang transportiert die Gallenflüssigkeit von der Leber zum Zwölffingerdarm (Duodenum). Auf diese Weise trägt die Gallenflüssigkeit zur Verdauung fettreicher Nahrung bei. Die Gallenwege beginnen intrahepatisch mit dem rechten und linken Lebergang (D. hepaticus dexter et sinister), die von der Leber absteigen. Bei ihrem Zusammentreffen bilden diese beiden Gänge den Ductus hepaticus communis. Im weiteren Verlauf dieses Ganges zum Duodenum schließt sich der Ductus cysticus an, der von der Gallenblase (Vesica biliaris) kommt. Beide zusammen bilden nun den Ductus choledochus, der in das Duodenum mündet. Die Papilla duodeni major (Vater’sche Papille) stellt einen Sphinkter dar, der den Gallefluss vom D. choledochus in das Duodenum reguliert.

  • Spezielle Anatomie

    Die arterielle Versorgung der Gallenblase erfolgt in 75% über eine einzige A. cystica, die von der dorsal des D. hepaticus dexter verlaufende rechten A. hepatica abgeht (s. Abb. oben). Bei den restlichen Fällen geht die A. cystica von anderen Ästen der Leberarterien oder auch der A. gastroduodenalis ab und verläuft ventral des D. hepaticus comm., oder es ziehen mehrere arterielle Äste zur Gallenblase. Sollte es daher bei der Operation zu einer unübersichtlichen Blutung kommen, so kommt diese meist zum Stehen durch Kompression des A. hepatica im Lig. hepatoduodenale oder nach Setzen einer Gefäßklemme supraduodenal (sog. Pringle Manöver). Eine fortbestehende Blutung kann auf eine akzessorische Leberarterie aus der A. mesenterica superior hinweisen!

    Anomalien des D. cysticus sind seltener als Gefäßvariationen, hinsichtlich der Gefahr von Verletzungen des D. choledochus jedoch von größerer Bedeutung. Der D. cysticus kann an jeder Stelle in das Gallengangssystem einschließlich der Papille münden. Entsprechend variiert die Länge des D. cysticus, der sehr kurz sein oder fehlen kann, spiralig vor oder hinter dem D. hepaticus comm. verlaufen oder mit ihm eine gemeinsame Wand besitzen kann (Duplikatur des D. choledochus). Darüber hinaus können akzessorische Gallengänge aus der Leber in den D. cysticus, die Gallenblase oder den rechten D. hepaticus münden. Sollte der D. cysticus nicht klar ersichtlich sein, so gibt es die Möglichkleit, die Gallenblase zu eröffnen und von innen den Gang zu sondieren. Alternative: bei unklaren Verhältnissen intraoperative Cholangiographie!
    Verletzungen des D. choledochus ergeben sich aufgrund anatomischer Anomalien oder erkrankungsbedingter Veränderungen. Übermäßiger Zug am D. cysticus kann zu einem zu tiefen Setzen der Absetzungsklemme führen, sodaß der Choledochusrand miterfaßt und mit ligiert wird! Dies führt dann zu Durchtrennung oder Stenose des Hauptgallenganges.

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  • Indikation

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  • Kontraindikation

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Klinikum Merheim

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  • Zugang

    Bevorzugter Zugangsweg ist die quere Oberbauchlaparatomie rechts. Dieser Schnitt kann beliebig nach links erweitert werden. Bevor sich die laparaskopische Operation durchsetzen konnte, wurde tradionell der Rippenbogenrandschnitt rechts (nach Kocher) (s. Bild oben) empfohlen.
    Nach Durchtrennen der Haut wird das Unterhautfettgewebe bis auf das vordere Blatt der Rektusscheide scharf durchtrennt. Dann wird die Faszie eröffnet und der Rectus abdominis mit der Diathermie quer durchtrennt. Durch Zuhilfenahme einer Kocherrinne, welche stumpf unter den Muskel geschoben wird, können thermische Verletzungen dorsaler Strukturen vermieden werden. Im lateralen Teil des Schnittes werden M. obliquus externus, internus und M. transversus abdominis durchtrennt. Die dann freiliegende hintere Rektusscheide/ Fascia transversalis wird zusammen mit dem Peritoneum vorsichtig unter Schonung intraabdomineller Strukturen eröffnet.
    Anmerkung:
    Pararektalschnitte sind obsolet.
    Die Länge des Schnittes richtet sich immer nach den individuellen Umständen.
    Niemals direkt am Rippenbogen schneiden, da in diesem Fall nicht genung Gewebe zum Wundverschluß zur Verfügung steht.
    Bei vergrößerter Leber kann der Schnitt auch deutlich kaudaler erfolgen.

  • Exploration, subseröse anterograde Exstirpation der Gallenblase

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    Nach Exploration des Abdomens, hier insbesondere im Bereich des Calotschen Dreiecks, Lösen von Verwachsungen der Gallenblase, meist mit Querkolon und Duodenum.
    Dann Anspannen der Gallenblase mit der Organfasszange. Ist die Gallenblase zu prall gefüllt, ist evtl. eine vorherige Punktion erforderlich. Einschneiden der Serosa am Fundus lebernah mit der normalen Schere, Skalpell, Diathermie oder bipolarer Schere. Erfahrungsgemäß sollte dem thermischen Verfahren hier der Vorzug gegeben werden, da dies die Blutungsneigung deutlich reduziert ( beim anterograden Verfahren bleibt die Galleblase ja zunächst noch durchblutet, die Blutzufuhr- Ligatur der A. cystica – wird erst zum Schluß unterbrochen). Jetzt wird der Zug auf die Gallenblase vorsichtig verstärkt, wodurch die nahezu gefäßfreie Schicht zwischen Gallenblase und Leber zu Tage kommt. Somit kann die Gallenblase unter gleichzeitiger Durchtrennung der Serosa aus dem Leberbett mobilisiert werden. Hierbei ist auf akzessorische, kleine Gallengänge zu achten, welche gelegentlich direkt aus der Leber in die Gallenbase ziehen und separat ligiert werden müssen.
    Anmerkung: Heutzutage wird in der offenen Gallenblasenchirurgie die anterograde Cholezystektomie, d.h. die Präparation vom Fundus auf das Lig. hepatoduodenale zu, bevorzugt. Das liegt vor allem daran, dass diese Art der Präparation bei unübersichtlicher Anatomie und zunächst nicht identifizierbaren Strukturen i.B des Calotschen Dreiecks Vorteile bietet, solange man sich streng entlang der Gallenblasenwand bewegt. Nachteil: die Blutungsneigung ist höher, da die Arterie noch nicht ligiert ist.

  • Ligatur der A. cystica

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    Darstellen des Gefäßes im Calot-Dreieck (Gallengang – Leberunterfläche – Gallenblasenhals). Durchtrennung unter Overholtklemmen. Einfache Ligatur mit resorbierbaren Material z.B. 3,0 Vicryl .
    Anmerkung: Die A. cystica entspringt meistens aus dem Ramus dexter der A. hepatica propria. Hierbei gibt es relativ viele anatomische Varianten, so dass eine versehentliche Ligatur des Ramus dexter erfolgen kann. Aus diesem Grund ist die A. cystica unbedingt direkt an der Gallenblase zu identifizieren und muss im Zweifellsfall nach zentral verfolgt werden, bis die Anatomie eindeutig ist.

  • Ligatur des D. cysticus

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    Darstellen des Ganges zusammen mit der Arterie im Calotschen Dreieck. Hier muß die Anatomie klar definiert werden! Der Gang muss vom Gallenblasenhals bis zur Einmündung in den D. choledochus sicher freigelegt werden. Um eine Undichtigkeit des Zystikusstumpf zu vermeiden, erfolgt eine doppelte Ligatur mit einem monofilen, langsam resorbierbaren Faden, z.B. PDS 3-0 mittels Durchstechungsligatur und einfacher Ligatur.
    Anmerkung: Auch der D. cysticus weist verschiedenste Normvarianten auf, daher gilt hier ebenfalls die Regel, eine eindeutige Anatomie herstellen zu müssen, bevor dieser durchtrennt werden darf. Dabei sollte der Cysticusstumpf ausreichend lang (0,5 cm) belassen werden um 1. eine Einengung des Choledochus zu vermeiden, 2. eine sichere Ligatur anlegen zu können. Des Weiteren hat man über den ausreichend langen Stumpf die Möglichkeit, ohne wesentliche Gefahr eine Cholangiographie durchführen zu können.

  • Kontrolle auf Bluttrockenheit

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    Kleinere Sickerblutungen lassen sich mittels Diathermie stillen, meistens reicht es aber auch schon aus, wenn man es mit einem feuchten Bauchtuch kurzzeitig komprimiert. Hartnäckigere Blutungen erfordern bei einzeln sichtbaren Gefäßen eine gezielte Umstechung, bei diffuser Blutungsneigung kann mittels Hämostypticum eine Blutstillung erfolgen. Durchgreifende Leberbettnähte oder die Anwendung eines Argonbeamers sind nur in seltenen Fällen von Nöten.
    Abschließende Kontrolle des Leberbettes, indem man einen weißen Tupfer in dieses hineindrückt. Anschließend wird der Tupfer auf gallige Verfärbung kontrolliert, um ein Galleleck auszuschließen.
    Die Entscheidung zur Drainageneinlage erfolgt individuell.

  • Wundverschluss

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    Der Verschluss der Bauchdecke erfolgt, indem man mit fortlaufender 2-er PDS Naht die Faszie,Faszia transversalis und Peritoneum in einem vernäht. Hierbei sollte darauf geachtet werden, sowenig als möglich die Muskulatur zu fassen, da dies lediglich zu Muskelnekrosen und entsprechenden Infekten führt. Fakultativ erfolgt danach eine Subkutannaht mit z.B. 2-0 Vicryl und anschließend der Hautverschluss. Hier empfehlen wir eine subdermale fortlaufende Naht mit einem schnell resorbierbaren Hautfaden z.B. 4-0 Monocryl. Alternativ kann eine herkömmliche Intrakutannaht oder Klammernaht, sowie auch Einzelknopfnähte erfolgen.

    Zuletzt sollte der Operateur noch die Gallenblase im Hinblick auf anatomische Besonderheiten inspizieren und eröffnen!

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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