Leberresektion, linkslateral, laparoskopisch

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  • Funktionelle Leberanatomie

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    Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt: Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

    Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich somit auf eine Substrukturierung der Leber, welche auf der Abgrenzbarkeit hämodynamisch unabhängiger Parenchymbezirke beruht und deren Kenntnis für die operative Strategie bei Leberresektionsverfahren essentiell ist.

  • Pfortader und Lebervenen

    Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

    Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilikalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch aus dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

    Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

    Segment I………………………..Lobus caudatus
    Segmente I/II/III………………….lateraler linker Leberlappen
    Segment IV………………………linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus)
    Segmente I/II/III/IV………………linke Leberhälfte
    Segmente V/VIII…………………rechter paramedianer Sektor
    Segmente VI/VII…………………rechter lateraler Sektor
    Segmente V/VI/VII/VIII…………..rechte Leberhälfte

    Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

    Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

    Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

  • Leberarterie

    Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

  • Gallenwege

    Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

    Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

  • Regionäre Lymphknoten

    Die Leber verfügt über zwei Lymphabflusswege:

    1. Größtenteils (90 %) fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort über die Nodi lymphatici coeliakie in den Truncus intestinalis ab.

    2. Der zweite Abflussweg (10 %) betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphatici phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel.

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  • Anlegen des Pneumoperitoneums, Einbringen des Optiktrokars und Exploration des Oberbauchs

    Über eine Hautinzision zwei bis drei Querfinger oberhalb des Nabels Einbringen der Verresnadel und druckkontrolliertes Anlegen des Pneumoperitoneums bis 13 mm Hg. Einbringen eines 10er Sicherheitstrokars. Einführen der Optik und Exploration des Oberbauchs: es imponiert ein entzündlicher Konglomerattumor; der linke Leberlappen ist kranial mit dem Zwerchfell und nach kaudal mit Magen und Omentum majus verklebt.

  • Einbringen der ersten Arbeitstrokare und Absetzen des Lig. teres hepatis und des Lig. falciforme

    Unter endoskopischer Sicht Einbringen eines 12er Trokars im linken Oberbauch sowie eines 5er Trokars in gleicher Höhe im rechten Oberbauch. Das Lig. teres hepatis und das Lig. falciforme hepatis werden mit dem UltraCision Harmonic Scalpel® bauchdeckennahe abgesetzt.

  • Mobilisation der Leber

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    Die Mobilisation des linken Leberlappens ist wegen der entzündlichen Veränderungen erheblich erschwert. Dabei müssen Adhäsionen zum Zwerchfell bis zur Mobilisation der linken Lebervene schrittweise gelöst werden. Aufgrund der flächigen Verwachsungen ist das Lig. triangulare als solches nicht zu identifizieren. Der Magen und das Omentum minus sind ebenfalls flächig an der Facies viszeralis des linken Leberlappens adhärent. Ablösen des Magens von der Leberunterfläche mit Mobilisation des Leberhilus und Eröffnen des kleinen Netzes bis hinauf zum Zwerchfell.

  • Lokale Befunderhebung: Intraoperative Sonographie (IOUS)

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    Austauschen des 12er Oberbauchtrokars links gegen einen 15er Trokar und hierüber Einführen der Ultraschallsonde. Der IOUS erlaubt sowohl die Detektion zusätzlicher Tumorbefunde als auch die Beurteilung der intrahepatischen Gefäßverläufe. Dies erlaubt Rückschlüsse auf die Resektabilität, eine Abschätzung des möglichen Sicherheitsabstandes zur Leberläsion und ist somit eine wichtige Hilfe für die Wahl der Resektionsgrenzen. Im Filmbeispiel kommt bei der Untersuchung ein Thrombus innerhalb eines Pfortaderastes zur Darstellung.

  • Beginn der Parenchymdissektion; Absetzen der Pfortaderversorgung und der Arterie

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    Die Parenchymdurchtrennung erfolgt entlang dem linken Rand des Lig. falciforme von der vorderen Kante bis zur Mündungsebene der linken Lebervene.

    Bemerkung: Es ist wichtig, dass die Transsektionslinie auf der linken Seite des Ligaments bleibt, um eine Verletzung der Pedikel (Ast der Vena porta, der Arteria hepatica und des Ductus hepaticus) zu Segment 4 zu vermeiden.

    Mit Hilfe eines breiten laparaskopischen Retraktors (Endo Paddle Retract™, 12 mm Instrument, subxiphoidaler Zugang) werden die den Tumor tragenden lateralen Segmente nach links gezogen.Das Parenchym wird mit dem Ultracisiongerät durchtrennt, zunächst die Parenchymbrücke zwischen Segment 4 und 3. Die Segment-Hilusdissektion basal erfolgt mit Stapeln des Pedikels (abwinkelbares Klammernahtgerät, blaues Magazin)

    Tipp: Bei der Bedienung des Ultracision ist darauf zu achten, dass die Schere ganz langsam geschlossen und nicht mit Kraft zugedrückt wird, weil sonst keine ausreichende Koagulation erzielt werden kann. Bei weichem Parenchym kann auch der Wasserstrahldissektor sehr gut eingesetzt werden; sein Vorteil ist die geringere Aerosol Bildung im Vergleich zum Ultracision.

  • Fortsetzen der Parenchymdissektion und Absetzen der linken Lebervene

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    Man kommt jetzt weiter in das Parenchym hinein und kann dann sukzessive entlang der Segmentgrenzen bis zur linken Lebervene vorpräparieren.

    Posterior folgt die Transektionslinie der vorderen Grenze des Lig. venosum (Arantius`sches Band) zwischen Lobus caudatus und dem 2er Segment, basal im Bereich des Segment-Hilus wird dann wieder ein Klammerschneidegerät eingesetzt.

    Bemerkung: Bei der Ablösung des Lobus caudatus muss darauf geachtet werden, dass die kleinen Pfortader- und Gallengangsäste zum Lobus caudatus nicht abgesetzt werden. Dies kann zu unangenehmen Gallefisteln postoperativ führen.

    Fortsetzen der Parenchymdissektion bis zur Identifizierung der linken Lebervene. Im Bereich der Lebervene ist eine kleine Vene eröffnet, die laparoskopisch übernäht wird.
    Zuletzt wird die Vena hepatica sinistra gemeinsam mit der sie umgebenden letzten Parenchymbrücke per Klammernahtgerät (abwinkelbar, weißes Magazin) durchtrennt. Nach Lösen letzter Verbindungen zum Magen ist der Leberlappen komplett frei.

  • Versiegelung der Resektionsfläche mit einem Kollagenvlies und Einbringen einer Robinsondrainage

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    Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit im Bereich der Resektionsfläche wird diese mit einem Kollagenvlies versiegelt. Einbringen einer Robinsondrainage an die Resektionsfläche bis in den linken Oberbauch; Annaht im Hautniveau.

  • Bergen des Resektats

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    Einbringen eines Bergebeutels, in den das Resektat platziert wird. Inzisionserweiterung an der 15 mm Trokarstelle soweit, dass das sehr große Präparat (Tumordurchmesser >10 cm) geborgen werden kann.

  • Bauchdeckenverschluss

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    Es erfolgt der schichtweise Wundverschluss im Bereich der Querinzision durch fortlaufende Peritoneal-, Faszien- und Hautnaht. Die verbliebenen Trokarportale werden mit je einer Fasziennaht und Hautnaht versorgt.

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  • Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

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