Leberresektion, linkslateral

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  • Funktionelle Leberanatomie

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    Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt, Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

    Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich somit auf eine Substrukturierung der Leber, welche auf der Abgrenzbarkeit hämodynamisch unabhängiger Parenchymbezirke beruht und deren Kenntnis für die operative Strategie bei Leberresektionsverfahren essentiell ist.

  • Pfortader und Lebervenen

    Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

    Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilicalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

    Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

    Segment I……………………….Lobus caudatus
    Segmente I/II/III…………………lateraler linker Leberlappen
    Segment IV……………………..linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus)
    Segmente I/II/III/IV……………..linker Leberhälfte
    Segmente V/VIII………………..rechter paramedianer Sektor
    Segmente VI/VII………………..rechter lateraler Sektor
    Segmente V/VI/VII/VIII…………rechte Leberhälfte

    Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

    Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

    Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

  • Leberarterie

    Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

  • Gallenwege

    Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

    Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

  • Regionäre Lymphknoten

    Die Leber verfügt über zwei Lymphabflusswege:

    1. Größtenteils (90 %) fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort über die Nodi lymphatici coeliaci in den Truncus intestinalis ab.

    2. Der zweite Abflussweg (10 %) betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphatici phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel.

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  • Laparotomie und Exploration der Abdominalhöhle

    Die Laparotomie erfolgt über eine mediane Inzision mit Erweiterung in die rechte Flanke, wobei bei die Schnittführung knapp oberhalb des Nabels in die rechte Flanke abweicht. Dann Durchtrennung der rechtsseitigen Rektusmuskulatur mittels bipolarer Schere und Eröffnen des Peritoneums. Der Schnitt kann links neben dem Xiphoid vorbeigeführt werden: Dadurch gewinnt man noch eine gute Strecke, die die Einsicht, insbesondere zu den Lebervenen erleichtert.
    Anschließend wird das Lig. falciforme hepatis bauchdeckennah abgesetzt. Nach Umlegen der Wundränder erfolgen das Einsetzen des Bauchdeckenretraktors und Inspektion des Situs: Ausschluss extrahepatischer Metastasen oder auffällig große Lymphknoten im Hilus bei primären Leberkarzinomen; im gezeigten Fall besteht eine Leberzirrhose.

    Anmerkung:
    Kleine Eingriffe am linken Leberlappen bis hin zu links-lateralen Resektionen können auch über eine mediane Laparotomie, Keilexzisionen aus den inferioren Segmenten IVb, V und VI über einen Rippenbogenrandschnitt vorgenommen werden.

  • Mobilisation der Leber

    Die Mobilisation der Leber beginnt mit der Durchtrennung des Lig. triangulare sinistrum (bipolare Schere). Sodann wird die Leber zirkulär aus den Verklebungen zum Zwerchfell hin gelöst und die suprahepatische Vena cava dargestellt.

    Anmerkung:
    1. Voraussetzung für eine sorgfältige Exploration, zu der eine bimanuelle Palpation der Leber gehört, ist die vollständige Mobilisation der Leber.
    2. Die vollständige Mobilisation der Leber ist zudem bei der Beherrschung möglicher Blutungskomplikationen hilfreich.
    3. Eine Tumorinfiltration des Zwerchfells stellt keine Kontraindikation zur Resektion dar. Der betroffene Zwerchfellanteil wird en bloc mit dem Tumor reseziert. Der Defekt kann nahezu immer direkt verschlossen werden.
    4. Aufgrund der guten Zugänglichkeit des linken Leberlappens kann auf eine Durchtrennung des Lig. triangulare sinistrum mitunter verzichtet werden.

  • Auslösen der Gallenblase

    Die Präparation beginnt mit der Inzision der Serosa auf der Vorderseite des Lig. hepatoduodenale. Sodann erfolgt die anterograde Mobilisation der Gallenblase aus ihrem Leberbett bis hinab zum Lig. hepatoduodenale. Die A. cystica wird zwischen Overholtklemmen durchtrennt und ligiert. Der Präparationsschritt endet mit der Darstellung des Ductus cysticus.

  • Präparation des Ligamentum hepatoduodenale mit Lymphknotendissektion

    Die Hiluspräparation beginnt mit der Darstellung der A. hepatica sinistra, die angezügelt wird. Anschließend Freipräparation von Ductus hepatocholedochus und Pfortader. Abpräparieren der Lymphknoten.

    Anmerkung:
    1. Bei der Präparation der Leberarterie ist darauf zu achten, dass eventuell abgehende Äste zur kontralateralen Seite (im Filmbeispiel: rechts) erhalten bleiben.
    2. Falls keine Lymphknotendissektion durchgeführt wird, sollte die Präparation im Leberhilus auf das Nötigste beschränkt werden, um Gefäßverletzungen und eine Denudierung des Gallengangs zu vermeiden.
    3. Die Pfortadergabel wird bei einer Linksresektion von links, bei einer Rechtsresektion von rechts kommend präpariert.
    4. Die retrohepatische V. cava muss nur dann freigelegt werden, wenn der Lobus caudatus mitreseziert wird.

  • Hiluspräparation

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    Fortsetzen der anatomische Hiluspräparation mit Darstellung der den DHC unterkreuzenden A. hepatica dextra, die ebenfalls mit einem Vessel loop angeschlungen wird. Präparation des Hilus nach links mit Anschlingen des linken Pfortaderastes.

    Anmerkung:
    Die Präparation des Choledochus und Hepatikus ist mit Vorsicht durchzuführen, weil eine komplette Skelettierung des Gallengangs zu lokalen Nekrosen und anschließenden Stenosen führen kann.

  • Lokale Befunderhebung: Intraoperative Sonographie (IOUS)

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    Nach Mobilisation der Leber und Hiluspräparation erfolgt die IOUS, die zum Standard bei jeder Leberresektion gehört. Sie erlaubt die Detektion zusätzlicher Tumorbefunde als auch eine Beurteilung der intrahepatischen Gefäßverläufe. Diese erlaubt Rückschlüsse auf die Resektabilität, eine Abschätzung des möglichen Sicherheitsabstandes und ist somit eine wichtige Hilfe für die Wahl der Resektionsgrenzen. So konnte das Resektionsausmaß im Filmbeispiel, bei dem präoperativ eine Hemihepatektomie links geplant war, aufgrund des IOUS auf eine Resektion der Segmente II und III beschränkt werden.

  • Präparation der Segmenthili; Ligatur der Segmentarterie 2/3

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    Zur Entfernung der beiden links-lateralen Segmente wird die Leber entlang bzw. etwas linksseitig des Lig. falciforme durchtrennt. Eine präliminäre Versorgung der linken Lebervene erfolgt nicht. Die Versorgung der Segmenthili erfolgt in der Umbilikalfissur. Dazu muss eine größere Parenchymbrücke über dem Ligamentum falciforme durchtrennt werden. Dann wird die A. hepatica sinistra präpariert und so lateral abgesetzt, dass die Segmente 4a und 4b noch gut perfundiert sind.

  • Absetzen der Pfortaderversorgung

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    Präparation entlang dem linken Pfortaderhauptstamm und Darstellung eines Segmentastes, der in das Segment 2/3 einmündet. Dieser wird zwischen Clips abgesetzt. Weitere Pfortaderäste werden je nach Größe mit der BiClamp® versiegelt oder nach Umstechung durchtrennt.

  • Parenchymdissektion; Durchtrennung des Gallengangs

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    Im Verlauf der Demarkationslinie des Segmentes 2/3 paramedian des Lig. falciforme hepatis wird das Leberparenchym mittels Wasserstrahldissektor (ERBEJET® 2) sukzessive durchtrennt, kleinere Gefäße werden durch bipolare Koagulation versorgt, größere geclippt oder umstochen. Schließlich wird der Gallengang zu den Segmenten 2/3 abgesetzt und mit einer Durchstechungsligatur (Monosyn®) versorgt.

  • Durchtrennung der linken Lebervene

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    Nach kompletter Durchtrennung des Parenchyms bleibt die linke Lebervene als letztes größeres Gefäß vorhanden. Sie wird zwischen Overholt-Klemmen abgesetzt und der proximale Stumpf mit einer Durchstechungsligatur verschlossen.

    Anmerkung:
    Bei einer Segment 2/3-Resektion mit einem relativ peripheren Tumorsitz ist die Kava nicht notwendigerweise freizulegen. Sie ist nur im Bereich des Lebervenensterns soweit darzustellen, dass die linke Vene kontrolliert werden kann. Ein Anzügeln ist nicht unbedingt erforderlich, oft nicht ganz einfach und durchaus gefährlich, und sollte deshalb ggf. erst ganz am Ende der Operation erfolgen.

  • Entnahme des Resektats; Blutstillung

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    Ein zweiter kleinerer Abgang der linken Lebervene wird ebenfalls abgesetzt, anschließend das Präparat entnommen. Die Resektionsfläche wird auf Bluttrockenheit untersucht. Sorgfältige Blutstillung des Leberbetts mit dem Argonbeamer (APC 2®).

  • Ausschluss von Galleleckagen u. Absetzen der Gallenblase

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    Es erfolgt die Kontrolle auf eventuelle Galleleckagen im Bereich der Leberresektionsfläche. Dazu wird der Ductus choledochus abgeklemmt und die Gallenblase manuell ausgedrückt, sodass sich der Druck auf das Gallengangsystem innerhalb der Leber verlagert, womit auch kleinere Gallefisteln erkennbar und umstochen werden können. Die Galleblase wird abgesetzt, der Zystikusstumpf mit einer Durchstechungsligatur versorgt.

  • Abdecken der Resektionsfläche mit dem Lig. falciforme hepatis

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    Das Lig. falciforme wird über die Resektionsfläche geschlagen und mit Einzelknopfnähten hier fixiert, wodurch die Resektionsfläche gut abgedeckt werden kann.

    Anmerkung:
    1. Nach erfolgter chirurgischer Blutstillung können ein Kollagenvlies, Fibrinkleber oder sonstige Hämostyptika auf die Resektionfläche aufgetragen werden, die einen gewissen Schutz vor kleineren Nachblutungen und geringen Galleleckagen bieten. Die Effektivität sämtlicher Hämostyptika ist allerdings nicht eindeutig belegt.
    2. Hämostyptika können massive Nachblutungen und ausgeprägte Gallefisteln nicht verhindern.

  • Bauchdeckenverschluss

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    Abschließend wird die Leberperfusion noch einmal überprüft, der Situs gespült, eine Robinsondrainage an die Resektionsfläche platziert. Mehrschichtiger Bauchdeckenverschluss, dabei wird die Faszie mit einem spät-resorbierbaren Faden vernäht (Maxonschlinge®).

    Anmerkung:
    1. Intraabdominelle Zieldrainagen nach Leberresektionen sind nicht obligat. Neueren Studien zufolge sollte nach unkomplizierten Resektionen eher darauf verzichtet werden, da die Inzidenz von interventionspflichtigen Flüssigkeitsansammlungen durch die Zieldrainagen nicht vermindert wird, das Risiko für aszendierende Infektionen jedoch steigt.
    2. Bei Revisionen oder Rekonstruktionen an den Gallenwegen ist wegen der potentiellen bakteriellen Kontamination des Gallensekrets eine ausreichende Drainage allerdings empfehlenswert.
    3. Intraabdominelle Drainagen können nach Resektion bei bestehender Zirrhose zu einem erhöhten Flüssigkeits- und Eiweißverlust führen.

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