Einsatz von Seprafilm® zur Adhäsionsprophylaxe bei abdominellen Eingriffen bei Frauen mit Kinderwunsch

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  • Pathophysiologische Aspekte abdomineller Adhäsionen

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    Obwohl Verwachsungen und postoperative Adhäsionen im klinischen Alltag eine bedeutende Rolle spielen, existiert bis heute keine einheitliche Einteilung ihres Schweregrades. Selbst die Definition abdomineller Adhäsionen ist vielfältig und eher beschreibend als „abnormale fibröse Verwachsungen in der Bauchhöhle zwischen Organen, Gewebe oder beidem, die normalerweise getrennt sind“ (39).

    Abdominelle Adhäsionen können angeboren oder erworben sein. Angeborene Adhäsionen entstehen während der physiologischen Organogenese wie die Verwachsungen des Sigmas mit der linksseitigen Beckenwand oder lassen sich auf Störungen während der Embryonalentwicklung der Bauchhöhle zurückführen. In der Regel sind sie asymptomatisch und werden als Zufallsbefund entdeckt (19).

    Erworbene Adhäsionen entwickeln sich meist aus der (fehlgesteuerten) Wundheilung nach Verletzungen des Peritoneums durch operative Eingriffe, mechanische, scharfe oder thermische Verletzungen. Aber auch Fremdkörper wie Nahtmaterial oder Handschuhpuder und Austrocknung können ursächlich sein. Postmortalen Untersuchungen zufolge finden sich bei rund 28 % nicht voroperierter Patienten ebenfalls Verwachsungen, die als postinflammatorische Adhäsionen auf intraabdominelle Entzündungen wie Peritonitiden oder Radiotherapie, Endometriose, Malignome und langjährige Peritonealdialyse zurückzuführen sind (3, 19, 41).

    Postoperative Adhäsionen entwickeln sich bei 50 bis 100 % aller abdominopelviner Eingriffe (9). Zu den Faktoren, die die Entwicklung postoperativer Verwachsungen beeinflussen können, gehören (4, 7, 10, 19, 21, 23, 26, 30):

    • Ausmaß des Peritonealtraumas
    • Komplexität des Eingriffs
    • vorbestehende Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus)
    • schlechter Allgemein- und Ernährungszustand
    • intraabdominelle Fremdkörperplatzierung (Meshs, Drainagen)
    • ausgedehnte Koagulation mit nachfolgender Gewebsnekrose
    • begleitende bakterielle Entzündung
    • Laparoskopie:
      Austrocknung durch trockenes Gas
      hohen Insufflationsdruck und Kompression des Kapillarflusses
      mesotheliale Hypoxie durch CO2
    • Laparotomie:
      Exposition gegenüber Fremdmaterial (z. B. Handschuhpuder)
      Austrocknung durch Hitze- und Lichteinfluss
      Austrocknung und Abrasion durch trockene Bauchtücher

    Schlüsselrolle: Pathologische Reduktion der peritonealen Fibrinolysekapazität
    An der Rekonstruktion von Geweben sind verschiedene Zelltypen, Zytokine, Gerinnungsfaktoren und Proteasen beteiligt, wobei Entzündungsprozesse, Fibrinolyse und Angiogenese eine große Rolle spielen.
    Mesotheliale Verletzungen des parietalen und viszeralen Peritoneums führen zu kapillären Blutungen und einer Steigerung der vaskulären Permeabilität mit nachfolgender Exsudation von Fibrinogen. Gleichzeitig penetrieren Entzündungszellen, es werden Zytokine freigesetzt und das Gerinnungssystem aktiviert, sodass Thrombinformationen entstehen, die für die Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin bedeutsam sind. Fibrin verbindet sich mit Fibronektin, wodurch der mesotheliale Defekt geschlossen wird und sich ein temporärer Wundgrund bildet. Durch die endogene Fibrinolyseaktivität der Mesothelzellen kommt es innerhalb der nächsten 72 Stunden zum Abbau der Fibrinmatrix und somit zur vollständigen mesothelialen Regeneration (3, 7, 32, 33).

    Werden die fibrinösen Exsudate hingegen nicht durch Fibrinolyse oder durch Absorption entfernt, entstehen aus ihr Adhäsionsstränge, d. h. mesothelialisierte und durch Bindegewebe stabilisierte Gewebestrukturen, die Arteriolen, Venolen, Kapillaren und Nervenfasern enthalten können.

    Eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von Adhäsionen wird der Reduktion der peritonealen Fibrinolysekapazität zugeschrieben, die auf eine Zerstörung von Mesothelien, ihrer gestörten Blutversorgung sowie vermehrter Synthese von Fibrinolysehemmern infolge Hypoxie, Trauma, Radikalbildung und bakterieller Infektion zurückzuführen ist. Insofern kann jede Mesothelverletzung durch operative Traumata oder bakterielle Entzündung zur Adhäsionsbildung führen (8, 12, 14, 16, 32).
    Literatur s. Evidenzen

  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Befund

    Bei der jungen Patientin hatte sich postpartal – ohne vorangegangenen abdominellen Eingriff – eine monströse Bauchdeckenhernie entwickelt, die zu einer Verlagerung großer Dünndarmanteile in den Bruchsack führte (linkes CT-Bild mit der markierten Bruchpforte).
    Mit zunehmender Größe von Bauchdeckenhernien kommt es zur Retraktion der Bauchdeckenmuskulatur sowie einer Abflachung des Zwerchfells, wobei der erniedrigte Zwerchfelltonus zu einer respiratorischen Insuffizienz führen kann. Bei fortgeschrittener Eventration und ggf. Komplettverlust der Reponibilität des Bruchsacks bzw. seines Inhalts würde die gewaltsame Reposition im Rahmen der Hernienversorgung nicht nur zu einer Lungenkompression führen, sondern auch das Ergebnis der Hernienreparation gefährden, sodass in diesen Fällen eine Konditionierung der Bauchdecken durch ein präoperatives progressives Pneumoperitoneum ratsam ist. Durch die sukzessive Luftinsufflation kommt es zu einer Dehnung der Bauchdecke und einer schrittweisen Tonisierung des Zwerchfells, sodass die Reposition des Bruchinhalts und eine spannungsfreie Reparation der Faszenlücke möglich werden. Das eindrucksvolle Ergebnis des präoperativen Pneumoperitoneums – Spontanreposition des Bruchsackinhalts – zeigen ebenfalls die CT-Bilder (rechtes CT-Bild).
    An die geplante Versorgung der Bauchdeckenhernie durch eine Netzaugmentation in Sublay-Technik werden besondere Ansprüche gestellt, da die junge Patientin ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen hat:
    1. Verwendung eines resorbierbaren Biomeshs,
    2. Adhäsionsprophylaxe im Bereich des inneren Genitales durch Seprafilm®.

  • Hautschnitt und Darstellung der Bruchpforte

    Der Zugang erfolgt über eine mediane Hautinzision proximal der Bruchpforte über dem Oberbauch beginnend bis unterhalb des Nabels, welcher wie üblich links umschnitten wird. Die Subkutis wird mittels E-Messer durchtrennt, wobei es über dem Oberbauch aufgrund der Ausdünnung der Bauchdecken bereits zu einer Eröffnung des Peritoneums resp. Bruchsacks kommt. Darstellung der Bruchpforte, bei der es sich um einen großen Mittelliniendefekt handelt, der für die Hand des Operateurs problemlos durchgängig ist.

  • Präparation der Bruchpforte

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    Damit die Bruchpforte sicher versorgt und Netzrandrezidive durch inkomplette Abdeckung vermieden werden können, muss eine entsprechend weite Überlappung des Defekts durch die Netzprothese erfolgen. Hierzu wird im Filmbeispiel zunächst am proximalen Defektpol die Faszie dargestellt. Bruchsack und Subkutis werden senkrecht durchtrennt und dann zu beiden Seiten hin von der Faszie präpariert. Die freiliegende Faszie wird sodann im Verlauf der Linea alba ca. 5 cm weit nach proximal eingekerbt. Anschließend erfolgt die Durchtrennung der Faszie ausgehend vom distalen Defektpol, hier über eine Länge von ca. 15 cm, da sich palpatorisch eine Gitterhernie andeutet. Es erfolgt die Eventration des Dünndarms, bei der keine Adhäsionen gefunden werden und auf deren Darstellung im Filmclip verzichtet wird.

  • Adhäsionsprophylaxe im kleinen Becken mit Seprafilm®

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    Zur Prophylaxe von Verklebungen und Verwachsungen wird das innere Genital komplett mit Seprafilm® umhüllt, wozu im Film insgesamt 3 Membranen (15 × 13 cm/1 Membran sowie 7,5 × 13 cm/2 Membranen) verwendet werden.
    Bei der Platzierung der Seprafilm®-Membran ist zu beachten:
    Die sterile Umverpackung der Seprafilm®-Membran sollte 10 – 15 Minuten vor der Verwendung der Menbran geöffnet werden, damit sie etwas Feuchtigkeit aufnehmen kann.
    Das Operationsfeld muss trocken sein.
    Die Membran sollte nur mit trockenen Handschuhen bzw. Instrumenten berührt werden.
    Vor dem Anbringen der Membran am „Zielobjekt“ darf kein Kontakt mit Gewebeoberflächen erfolgen. Bei unerwünschtem Kontakt kann durch die vorsichtige Applikation einer Spüllösung (z. B. physiologischer NaCl-Lösung) die Membran wieder behutsam von der Gewebeoberfläche abgelöst werden.
    Zur Positionierung kann die Membran ca. 2 cm aus ihrer umgebenden Hülle herausgezogen werden und sodann mit einem trockenen Handschuh oder Instrument an das „Zielobjekt“ angedrückt und gleichzeitig die Hülle zurückgezogen werden.
    Die Membran kann mit etwas Spülflüssigkeit (wenige ml) befeuchtet werden, damit sie sich leichter an das Gewebe bzw. die Organkonturen anpasst.
    Die von der Hülle umschlossene Membran kann im Bedarfsfall mit einer Schere auf die gewünschte Größe zugeschnitten werden.
    Bei der Verwendung mehrerer Membranen wie im Filmbeispiel sollen sich die einzelnen Membranen 2 – 3 cm überlappen, damit eine einwandfreie Abdeckung gewährleistet ist.
    Nach der Platzierung ist eine zusätzliche Fixierung der Membran – z. B. durch Nähte – nicht erforderlich.

  • Epifasziale Präparation und Ablösen des hinteren Faszienblatts

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    Die Präparation der linken Seite wird demonstriert. Es erfolgt zunächst die Resektion des Bruchsacks aus der Subkutis, anschließend die Darstellung des vorderen Faszienblatts bzw. Rektusscheide mittels bipolarer Schere, bevor der retromuskuläre Raum der Länge nach durch Inzision des hinteren Faszienblatts eröffnet wird. Gleiches Manöver auf der Gegenseite, womit die Präparationsphase der Bauchdecke beendet ist.

  • Verschluss der Bauchhöhle und Implantation des Biomeshs

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    Die Reparationsphase beginnt mit dem Verschluss der Bauchhöhle durch eine fortlaufende faszioperitoneale Naht mittels eines resorbierbaren Fadens (im Filmbeispiel Vicryl 0). Es erfolgt das Einpassen des Biomeshs, das an seinen Rändern mit einigen wenigen Einzelknopfnähten fixiert wird.

  • Faszienverschluss der vorderen Rektusscheide, schichtweiser Wundverschluss

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    Nach Einlegen von zwei subfaszialen Redondrainagen (unter die Rektusmuskulatur) werden die vorderen Blätter der Rektusscheide durch eine fortlaufende PDS-Naht vereinigt. Der Wundverschluss erfolgt nach Einlegen von zwei subkutanen Redondrainagen durch Subkutannähte sowie einer Intrakutannaht der Haut.

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  • Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

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  • Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

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  • Zusammenfassung der Literatur

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