Komplizierte Narbenhernien- Reparation bei riesiger parastomaler Hernie mit offener, retromuskulärer Bionetz- Augmentation

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Anatomie der vorderen Bauchwand

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    Ausführliche Beschreibung unter Vordere Bauchwand

  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Befund; Hautschnitt

    Anamnese: Nach medianer Laparotomie mit Sigmaresektion und Anlage eines endständigen Colostomas (Hartmann- Situation) war eine parastomale Hernie aufgetreten. Mehrfache auswärtige Therapieversuche zuletzt mit Implantation eines nichtresorbierbaren Netzes in Onlaytechnik führten zu einem progedienten Narbenhernienrezidiv mit Hautulzeration und teilweise Freiliegen des Netzes. Da aufgrund der Hautverhältnisse von einem potentiell infizierten Situs auszugehen ist, wird zur Hernienreparation ein sogenanntes Bio-Mesh verwendet.

    Nach pneumatischer Vordilatation (s. Bauchdeckenrekonstruktion nach Ramirez/Perioperatives Management) wurde in der hier beschriebenen Technik eine erneute Hernien- Reparation vorgenommen. Die dem Patienten angebotene AP-Rückverlagerung mit Wiederanschluss des Colons wurde abgelehnt.

    Zunächst Markierung der Schnittführung, anschließend beginnt die Hautinzision rechts lateral. Diese wird im Verlauf des Eingriffs sukzessive zu einer kompletten Umschneidung des Bruchsacks unter Exzision der ulzerierten Hautareale vervollständigt .

    Tipps:

    • Die Größe von Faszienlücken wird häufig unterschätzt.
    • Es reicht nicht aus, nur den „großen“, klinisch imponierenden Fasziendefekt zu versorgen. Häufig bestehen in seiner Peripherie asymptomatische Defekte i.S. einer Gitterhernie, die unversorgt zu einem Rezidiv führen kann.
    • Narbenhernien sind nicht selten mit einer Störung des Kollagenstoffwechsels vergesellschaftet, so dass die komplette Versorgung der ganzen Fasziennarbe sinnvoll ist, um Pseudorezidive zu vermeiden.
  • Präparation des Bruchsacks und Darstellung der Bruchlücke

    Rechtsseitig beginnend Darstellung des Faszienrandes und epifasziale Präparation vom oberen Wundpol bis hinab zur Symphyse mittels bipolarer Schere. Anschließend werden Haut und Narbengewebe unter Mitnahme des synthetischen Meshs, das im Rahmen der Voroperation in Onlay-Technik eingebracht worden war, tangential vom Bruchsack mittels Skalpell abgetragen. Dabei kommt es zur Eröffnung der Bauchhöhle, wobei sich Darmschlingen als narbig adhärent am Bruchsack bzw. Onlay-Netz erweisen. Die adhärenten Dünndarmschlinge werden vorsichtig, schrittweise abgelöst, linksseitig kommt die als endständiges Stoma ausgeleitete Kolonschlinge zur Darstellung.

    Tipp:
    Für das Manöver wird situationsabhängig abwechselnd eine normale Präparierschere, die bipolare Schere oder ein Skalpell verwendet.

  • Intraabdominelle Adhäsiolyse

    Im Anschluss erfolgt eine ausgedehnte interenterische Adhäsiolyse, bei der auf eine sorgfältige Schonung des Colostomas zu achten ist.

  • Komplettierung der Exzision von Haut und Bruchsack

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    Überschüssige Bruchsackanteile insbesondere epifaszial werden exzidiert, die Hautexzision vervollständigt.

  • Bauchwandmobilisation I: Entlastungsinzision der Externusapopneurose

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    Nach Darstellung der Externus-Aponeurose erfolgt ca. 1 cm seitlich der lateralen Rektusscheide die Längsinzision der Externusaponeurose.
    Nach der Inzision der Externus-Aponeurose erfolgt die Separation des Muskulus obliquus externus vom Muskulus obliquus internus. Dies geschieht i.d.R. problemlos, da es sich hier um einen avaskulären Bereich handelt. Die Präparation sollte soweit nach lateral erfolgen, dass ein spannungsfreies Verschieben der Rektusmuskulatur nach medial und eine Vereinigung mit der Gegenseite möglich ist.

    Bemerkung:
    Ein Entlastungsschnitt auf der linken Seite ist nur möglich, wenn das Stoma auch tatsächlich im Bereich der Rektusmuskulatur angelegt wurde.

  • Bauchwandmobilisation II: Retromuskuläre Präparation des hinteren Rektusscheidenblatts/Faszia transversalis

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    Nach einer Inzision am medialen Rand der Rektusscheide erfolgt das Ablösen des hinteren Rektusscheidenblatts vom Muskel. Die Mobilisation erfolgt bis zum lateralen Rand der Rektusscheide vom kranialen Wundpol bis hinab zur Symphyse. Nach identischem Vorgehen auf der Gegenseite, hier unter sorgfältiger Beachtung des durchtretenden Colons, ist die Präparationsphase mit diesem Schritt beendet.

    Tipps:

    • Die Inzision der vorderen Rektusscheide sollte soweit wie möglich medial erfolgen, damit keine Anteile der Faszienblätter für den Faszienverschluss verloren gehen.
    • Hat man den Einstieg in den retromuskulären Raum gefunden, lässt es sich meist problemlos weiterpräparieren. Vorsicht ist bei Erreichen des lateralen Randes der Rektusscheide geboten, denn hier tritt segmental die Gefäß-Nervenversorgung lateral in den Rektusmuskel ein.

    Mit Schritt 5 und 6 ist eine Mobilisation der Bauchdecke unter Schonung der kompletten Innervation und Durchblutung möglich (sofern man nicht versehentlich unter den M. obliquus internus gerät) und erlaubt eine Verschiebung der geraden Rektusmuskulatur nach medial zur Vereinigung mit der Gegenseite.

  • Verschluss der parastomalen Faszienlücke nach Sugarbaker mit Tutomesh®

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    Beginn der Rekonstruktion durch Einengung der parastomalen Faszienlücke mittels einer fortlaufenden kräftigen Naht des Peritoneums bzw. der hinteren Rektusscheide und anschließender Lateralisation der Stomaschlinge durch Einbringen eines Tutomeshs® 8×12 cm i.S. eines offenen IPOMs, so dass die Schlinge zwischen Bauchdecke und Netz zu liegen kommt. Vor der Platzierung des Meshs ist eine Rehydratisierung in physiologischer NaCl-Lösung erforderlich. Fixierung des Meshs mittels resorbierbarer Spiraltacks.

    Tipp:
    Damit die Rezidivrate einer parastomalen Hernie durch die Lateralisation tatsächlich gesenkt wird, sollte die Stomaschlinge um mindestens 5 cm lateralisiert werden.

    Bemerkung:

    • Rehydratisierung des Tutomeshs® in einem Gefäß mit steriler physiologischer Kochsalzlösung (Raumtemperatur) bis die Membran weich und flexibel wird (Erfahrungswert ca. 5 Minuten) und sich dadurch sehr gut an die Oberfläche anpasst.
    • Platzieren Sie Tutomesh® mit der glatten Seite zur Struktur hin, für die das Adhäsionsrisiko minimiert werden sollte.
  • Verschluss der Bauchhöhle

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    Nach Einlegen einer Silikondrainage in den Douglasraum beginnt die Reparationsphase der Bauchdecke mit dem Verschluss der Bauchhöhle durch fortlaufende Naht des Peritoneums, wenn möglich unter Einbeziehung der hinteren Rektusscheide mit resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 1-0. Dadurch wird
    die extraperitoneale, retromuskuläre Platzierung des Netzes gewährleistet.

  • Retromuskuläre Netzaugmentation mit Tutomesh®

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    Nach Ausmessen der erforderlichen Netzgröße werden zwei 12×16 cm große Tutomeshs® nach entsprechender Rehydratisierung implantiert. Das proximale Netz wird schlüssellochförmig eingeschnitten mit einer ca. 2 cm großen zentralen Öffnung. Die Netzlefzen werden um die Stomaschlinge geschlagen und mit Einzelknopfnähten vereinigt. Sodann erfolgt die Fixierung der Netzränder mit PDS®-Einzelknopfnähten, seitlich an die Rektusmuskulatur, proximal auf die hintere Rektusscheide. Das distale Mesh wird in gleicher Weise fixiert, dabei distal an die Leistenbänder genäht. Beide Meshes werden durch eine fortlaufende PDS®- Naht mittig vereinigt.

    Bemerkung:

    • Rehydratisierung des Tutomeshs® in einem Gefäß mit steriler physiologischer Kochsalzlösung (Raumtemperatur) bis die Membran weich und flexibel wird (Erfahrungswert ca. 5 Minuten) und sich dadurch sehr gut an die Oberfläche anpasst.
    • Platzieren Sie Tutomesh® mit der glatten Seite zur Struktur hin, für die das Adhäsionsrisiko minimiert werden sollte.
  • Verschluss des vorderen Faszienblatts

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    Nach Einlage von zwei 14er Redondrainagen unter die Rektusmuskulatur auf das Netz wird das vordere Blatt der Rektusscheide nach Medianverlagerung fortlaufend mit der Gegenseite vereinigt. Dabei kann man monofiles nicht- oder langsam resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 1 verwenden.

  • Wundverschluss

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    Nach Einlegen von zwei subkutanen 12er Redondrainagen erfolgt der Wundverschluss durch Subkutan- und Hautnähte in Einzelknopftechnik.

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  • Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

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  • Mattner-Klinik Köln

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