Leistenhernienreparation, Lichtenstein, nahtlose Netzfixation mit Kleber (Glubran®2)

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgisch relevante Anatomie

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    Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen, über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen neigen mehr zu Schenkelhernien, Männer mehr zu Leistenhernien). Unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenband (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen aufgetrennt: Die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum.

    • Lacuna vasorum
      Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Ganz lateral tritt durch sie der R. femoralis des N. genitofemoralis. Kaudal medial finden sich hier die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller). Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.
    • Lacuna musculorum
      Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas) sowie für den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.
  • Vordere Bauchwand und Leistenkanal

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    Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Deszensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche:
    Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
    M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
    Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
    keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet.

    Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis testis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis testis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Deszensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen. Lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis testis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar.

    Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand.

    • Anulus inguinalis profundus
      Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis)
    • Anulus inguinalis superficialis
      Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.
  • Wände des Leistenkanals

    • Vorderwand
      Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster
    • Hinterwand
      Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis)
    • Obere Wand
      M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis)
    • Untere Wand
      Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.
  • Inhalt des Leistenkanals

    Beim Mann beinhaltet der Leistenkanal den Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, der A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und der A. testicularis (aus der Aorta), den venösen Plexus pampiniformis, die A./V. cremasterica, den R. genitalis des N. genitofemoralis zum M. cremaster sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica und der Fascia spermatica externa.

    Bei der Frau beinhaltet der Leistenkanal das Lig. teres uteri, welches vom Uterus zum Anulus inguinalis profundus, von hier durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis zieht und schließlich an den Labia majora endet.

    Zusätzlich finden sich Lymphgefäße. Der N. ilioguinalis verläuft teilweise im Leistenkanal.

  • Hernientypen

    Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior dar.

    • Indirekte Leistenhernien
      Häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora.
    • Direkte Leistenhernien
      Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.
    • Schenkelhernien
      Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.
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  • Prinzip

    Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch Einbringen eines Netzes zwischen Externusaponeurose und Internusmuskulatur.

  • Inguinaler Zugang

    Es erfolgt ein ca. 4 cm langer, quer verlaufender Hautschnitt (gestrichelte Linie) 2 Querfinger oberhalb des Tuberculum pubicum; alternativ eine schräg verlaufende Hautinzision 2 Querfinger oberhalb des Leistenbandes. Hiernach Durchtrennung der Subkutis bis auf die Externus-Aponeurose.

  • Spaltung der Externus-Aponeurose

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    Die Externus-Aponeurose wird unter Einschluss des äußeren Leistenrings faserparallel eröffnet. Die Faszienränder werden stumpf mobilisiert, lateral bis zum Unterrand des Leistenbandes.

    Achtung: Auf dem M. obliquus internus liegt der N. iliohypogastricus!

  • Darstellen und Anschlingen des Samenstrangs

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    Der Samenstrang wird überwiegend stumpf von der darunterliegenden Fascia transversalis abgelöst, mit einer Overholtklemme unterfahren und angezügelt. Darstellung des Tuberculum pubicum, das eine wichtige anatomische Landmarke bei der späteren Netzplatzierung darstellt.

  • Präparation des Bruchsacks

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    Der Bruchsack wird vom Samenstrang abpräpariert. Dabei erkennt man, dass die Bruchlücke in der Fascia transversalis medial der epigastrischen Gefäße lokalisiert ist. Im Filmbeispiel wird die Fascia transversalis eröffnet (im Regelfall nicht zwingend erforderlich!) und der Bruchsack soweit mobilisiert, bis er in toto unter das Faszienniveau versenkt werden kann.

  • Bruchsackversorgung

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    Der breitbasige direkte Bruchsack wird mit einem Stieltupfer unter das Faszienniveau versenkt. Mittels einer medial beginnenden, fortlaufenden Prolene-Naht wird die kraniale Lefze der gespaltenen Transversalisfaszie am Unterrand des Leistenbandes fixiert.

    Bemerkung: Dieses Vorgehen stellt eine Möglichkeit dar, den Bruchsack sicher zu reponieren. Im Normalfall ist eine Situationsnaht an der Bruchsackbasis ohne Eröffnung der Faszia transversalis ausreichend.

  • Anpassen und Zuschneiden des Netzes

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    Patientengerechtes Zuschneiden des Lichtenstein-Netzes.

  • Einbringen des Lichtenstein-Netzes und Klebefixierung

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    Bei der Netzplatzierung muss der Schambeinhöcker medial mindestens 2 cm vom Netz überragt werden, da hier die meisten Rezidive entstehen. Zur Neubildung des inneren Leistenringes wird die kraniale Lefze des Netzes über die kaudale gelegt. Ist das Netz korrekt platziert, kann es durch tropfenweises Auftragen des Klebers fixiert werden.

  • Verschluss der Externus-Aponeurose; Wundverschluss

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    Die Externus-Aponeurose wird mit einer fortlaufenden Naht verschlossen. Nach Instillation eines Lokalanästhetikums Subkutannaht, Hautverschluss fortlaufend intrakutan.
    Je nach Situs kann eine Redondrainage eingelegt werden.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • mibeg-Institut Medizin

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  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

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  • Literatursuche

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