Leistenhernienreparation in TEP-Technik mit DynaMesh ENDOLAP 3D

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Regio inguinalis

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    Regio inguinalis von innen: (1) A. und V. epigastrica inferior, (2) mediale = direkte Leistenbruchpforte, (3) Schenkelbruchpforte, (4) Lig. pectineale (Cooper), (5) Ductus deferens, (6) A. und V. iliaca externa, (7) A. und V. testicularis, (8) Tractus iliopubicus, (9) laterale = indirekte Leistenbruchpforte

    Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen, über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen neigen mehr zu Schenkelhernien, Männer mehr zu Leistenhernien). Unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenbands (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen aufgetrennt: die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum.

    • Lacuna vasorum
      Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Außerdem tritt durch sie ganz lateral der R. femoralis des N. genitofemoralis und es finden sich kaudal medial die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller) in ihr. Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.
    • Lacuna musculorum
      Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas) sowie den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.
  • Vordere Bauchwand

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    • Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Descensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche: Fascia transversalis → Fascia spermatica interna, M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa, keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet.
    • Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Descensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen, und lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar.
    • Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand.

    Anulus inguinalis profundus

    • Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis).

    Anulus inguinalis superficialis

    • Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.
  • Wände des Leistenkanals

    Vorderwand

    • Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster

    Hinterwand

    • Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis

    Obere Wand

    • M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis

    Untere Wand

    • Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.
  • Inhalt des Leistenkanals

    Beim Mann: der Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und A. testicularis (aus der Aorta), venöser Plexus pampiniformis, A./V. cremasterica, R. genitalis des N. genitofemoralis sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica, und der Fascia spermatica externa.

    Beim der Frau: das Lig. teres uteri, das vom Uterus bis zum Anulus inguinalis profundus durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis und schließlich zu den Labia majora zieht, Lymphgefäße sowie bei beiden teilweise der N. ilioinguinalis.

  • Hernientypen

    • Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior dar.
    • Indirekte Leistenhernien
      häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora
    • Direkte Leistenhernien
      Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.
    • Schenkelhernien
      Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.
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  • Zugang zum Extraperitonealraum

    Nach subumbilikaler querer Hautinzision wird das vordere Rektusscheidenblatt mit zwei Langenbeckhaken dargestellt und quer mit dem Skalpell inzidiert. Der mediale Rand des Rektusmuskels wird auf den Haken geladen und ein Dissektionsballon eingebracht. Dieser gleitet auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide bis zum Os pubis. Unter Sichtkontrolle mit der 0°-Optik werden durch die Aufdehnung des extraperitonealen Raums die Leitstrukturen Os pubis, Rektusmuskel und epigastrische Gefäße stumpf disseziert und eindeutig identifiziert. Der Ballon wird entfernt und die inzidierte vordere Rektusscheide mit geflochtenen, resorbierbaren Fäden der Stärke 0 armiert.

  • Einbringen des Optik- und ersten Arbeitstrokars

    Nun wird ein Hasson-Trokar eingebracht und mit den vorgelegten Fäden fixiert. Meistens reicht ein Arbeitsdruck von 7 mm Hg, um den Extraperitonealraum ausreichend zu entfalten. Mindestens 5 cm oberhalb des Schambeins wird in der Mittellinie ein 5er Trokar eingesetzt.

    Tipp:
    Empfohlen wird ein nicht leitender, kurzer 5er Trokar mit Gewinde.

  • Präparation des Extraperitonealraums mit Einbringen des dritten Trokars

    Mit Overholt und Optik wird zunächst der mediale Präperitonealraum erweitert, dabei wird die Mittellinie überschritten. Die Dissektion geht von hieraus nach lateral, wobei eine große mediale Hernie gut zu erkennen ist. Die seitliche Präparation entlang dem M. transversus abdominis wird bis in Höhe des Nabels fortgesetzt. Auf dieser Ebene in der vorderen Axillarlinie wird nun der 3. Trokar, wahlweise als 5er oder wie im Beispiel als 10er Trokar eingebracht.

    Bemerkungen:

    • Durch diese Position des 2. Arbeitstrokars kann eine gute Triangulation erreicht werden.
    • Bei der lateralen Präparation ist insbesondere bei Verwendung der Elektrokoagulation der Verlauf des N. cutaneus femoris lateralis zu beachten.
  • Ablösen des Bruchsacks von den Samenstranggebilden

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    Nachdem alle Trokare eingebracht sind, wechselt der Kameramann seine Position und steht nun hinter dem Operateur. Der Tisch wird zur Seite des Teams geneigt, eine Kopftieflage von 10° ist meist hilfreich.
    Ein großer direkter Bruchsack wird nun unter Identifizierung des Ductus deferens und der Gefäße vom Samenstrang abgelöst und ausreichend weit nach kranial präpariert, um später eine optimale Netzplatzierung zur ermöglichen.

  • Abpräparation des Peritoneums (Parietalisierung)

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    Reicht die Linea arcuata weit herunter, wie im Beispiel, sollte sie lateral inzidiert werden. Der letzte Akt der Dissektion ist dann die Abpräparation des Peritoneums von den Samenstranggebilden bzw. der Fascia spermatica bis über die Mitte des Psoas bauchwärts. Sämtliche auch kleinste faserartige Verbindungen zwischen Peritoneum und Retroperitoneum sind dabei zu durchtrennen. Hier kommen jetzt die Leistennerven zur Darstellung, lateral vom M. psoas der N. cutaneus femoris lateralis, medial der N. genitofemoralis.

  • Raffung der Fascia transversalis

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    Ein die Samenstranggebilde begleitendes präperitoneales Lipom sollte hoch mobilisiert oder wie im Beispiel reseziert werden. Bei medialen Hernien empfiehlt sich eine Raffung bzw. Invertierung der ausgeleierten Fascia transversalis, um ein Serom, das wie ein Frührezidiv imponieren kann, zu vermeiden.

  • Prinzipien und Landmarken der Endolap 3D- Positionierung

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    Eingearbeitete Marker, die auf anatomische Landmarken (Ligamentum inguinale, Vasa epigastrica inferior und Vasa iliaca externa) ausgerichtet werden, sorgen für die einfache, stets korrekte und somit standardisierte Positionierung des Implantats bei jedem Patienten.

  • Einbringen des Netzes

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    Das Netz wird längs gefaltet und in eine Reduzierhülse gezogen. Nach Instillation von 8 ml Carbostesin 0,5 % in den Extraperitonealraum zur Schmerzprophylaxe wird es von lateral eingebracht. In der Mehrheit der Fälle ist eine Netzmindestgröße von 10 × 15 cm ausreichend.

  • Positionieren des Netzes

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    Das Netz wird faltenfrei parallel zum Leistenband, das die Mitte markiert, ausgebreitet. Das Netz erreicht medial die Symphyse und lateral die Spina. Der Unterrand muss das Cooper`sche Ligament überlappen. Die laterale untere Ecke kommt lateral der Samenstranggefäße auf dem Musculus psoas zu liegen.

  • Kontrolliertes Ablassen des CO2; Wundverschluss

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    Während der laterale Trokar den Oberrand des Netzes an der Bauchdecke hält, wird über den Gasanschluss fraktioniert CO2 abgelassen. Unter Sichtkontrolle kann das Aufrollen des Peritonealsacks auf das Netz beobachtet und ggf. das Netz von medial mit dem Overholt korrigiert werden.

    Tipp: Im Zweifelsfall lässt sich dieser Vorgang wiederholen, bis ein gutes Ergebnis erzielt ist.

    Zum Schluss wird das vordere Blatt der Rektusscheide mit den vorgelegten Haltefäden verschlossen. Die Nabeltrokarstelle wird mit 2 ml Carbostesin 0,5 % infiltriert und anschließend alle Inzisionen mit intracutanen resorbierbaren Einzelknopfnähten verschlossen.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Städtisches Klinikum München Schwabing

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  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

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