Leistenhernienreparation in TEP-Technik

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Regio inguinalis

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    Regio inguinalis von innen: (1) A. und V. epigastrica inferior, (2) mediale = direkte Leistenbruchpforte, (3) Schenkelbruchpforte, (4) Lig. pectineale (Cooper), (5) Ductus deferens, (6) A. und V. iliaca externa, (7) A. und V. testicularis, (8) Tractus iliopubicus, (9) laterale = indirekte Leistenbruchpforte

    Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen, über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen neigen mehr zu Schenkelhernien, Männer mehr zu Leistenhernien). Unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenband (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen aufgetrennt: Die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum.

    Lacuna vasorum

    • Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Außerdem tritt durch sie ganz lateral der R. femoralis des N. genitofemoralis und es finden sich kaudal medial die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller) in ihr. Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.

    Lacuna musculorum

    • Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas) sowie den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.
  • Vordere Bauchwand

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    • Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Descensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche:
    • Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
    • M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
    • Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
    • keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet.
    • Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Descensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen, und lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar.
    • Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand.

    Anulus inguinalis profundus

    • Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis).

    Anulus inguinalis superficialis

    • Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.
  • Wände des Leistenkanals

    • Vorderwand

    Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster

    • Hinterwand

    Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis)

    • Obere Wand

    M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis

    • Untere Wand

    Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.

  • Inhalt des Leistenkanals

    • Beim Mann: der Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und A. testicularis (aus der Aorta), venöser Plexus pampiniformis, A./V. cremasterica, R. genitalis des N. genitofemoralis sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica, und der Fascia spermatica externa.
    • Bei der Frau: das Lig. teres uteri, das vom Uterus bis zum Anulus inguinalis profundus durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis und schließlich zu den Labia majora zieht, Lymphgefäße sowie bei beiden teilweise der N. ilioinguinalis.
  • Hernientypen

    • Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior dar.
    • Indirekte Leistenhernien
      häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora
    • Direkte Leistenhernien
      Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.
    • Schenkelhernien
      Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.
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    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Zugang zum Präperitonealraum

    1 cm langer Hautschnitt unterhalb des Nabels. Auseinanderdrängen des Fettgewebes mit Langenbeckhaken und Darstellen der Faszie bzw. vorderen Rektusscheide. Diese wird mit dem Stichskalpell auf der zu versorgenden Seite paramedian auf einer Länge von ca. 1 cm inzidiert. Der mediale Faszienrand wird mit einer scharfen Klemme gefasst und nach ventral gezogen. Mit dem Langenbeckhaken geht man dann unter den M. rectus und hebt diesen nach ventral an.

    Tipp: Bei genau medianer Inzision der Faszie gelangt man direkt in das Abdomen und nicht in die Rektusscheide. Die Faszie muss dann wieder verschlossen und weiter lateral inzidiert werden!

  • Einbringen der Trokare

    Mit einem langen Präparationstupfer wird auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide der präperitoneale Raum bis retrosymphysär stumpf disseziert. Danach stumpfes Einbringen des 10er Trokars und Gasinsufflation mit Drücken zwischen 10 – 15 mm Hg. Einführen der Kameraoptik. Unter Sicht wird jetzt ein 5er Trokar in der Medianebene genau mittig zwischen Bauchnabel und Symphyse eingebracht.

    Tipp: Vor Einbringen des 5er Trokars auf die epigastrischen Gefäße achten, die regelhaft sichtbar sind. Verwendung von Trokaren mit Feststellmechanismus, da diese sonst rutschen und die Präparation massiv erschweren!

  • Präparation des Präperitonealraumes

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    Über den 5er Trokar wird jetzt mit der Schere hauptsächlich stumpf der präperitoneale Raum disseziert. Dazu beginnt man retrosymphysär und schiebt in einer Bewegung von ventral nach dorsal das Gewebe von der Schambeinrückseite zur Blase hin ab. Kleine, kreuzende Gefäße können koaguliert werden.
    Anschließend wird in gleicher Weise nach lateral stumpf disseziert, bis die laterale Begrenzung der Rektusscheide erscheint. Diese wird jetzt in winzigen Schritten mit der Schere durchtrennt, bis die Ebene der Spina iliaca anterior superior erreicht ist. Ca. 2 cm medial der Spina wird der zweite 5 er Trokar unter Sicht eingebracht.

    Tipp: Der laterale Rand der Rektusscheide muss möglichst weit ventral scharf durchtrennt werden, da man sonst direkt in das Abdomen gelangt!

  • Präparation des direkten Bruchsacks

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    Ab jetzt benutzt man Dissektor und feine Fasszange über beide 5 er Trokare. Durch Zug und Gegenzug erreicht man eine gründliche, stumpfe Dissektion des präperitonealen Raumes.
    Exemplarisch wird nun auf der re. Seite eine direkte Hernie präpariert. Bruchsack und Bruchinhalt werden stumpf mit beiden Instrumenten aus der Bruchpforte gezogen.

    Tipp: Da die Präparation extrem nahe an den Femoralgefäßen erfolgt, muss auf venöse Seitenäste geachtet werden, die bei Verletzung heftig bluten und viel Geduld und Erfahrung bei der Blutstillung erfordern!

  • Präparation des indirekten Bruchsacks

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    Der indirekte Bruchsack, hier exemplarisch auf der linken Seite dargestellt, findet sich lateral der epigastrischen Gefäße und des Ductus deferens innerhalb des Samenstrangs.
    Der Bruchsack wird stumpf unter Zug und Gegenzug von den Samenstranggebilden abgelöst und, soweit möglich, nach dorsal präpariert. Präperitoneale Lipome lassen sich in gleicher Weise versorgen.
    Danach wird das sich aufspannende Peritoneum soweit wie möglich nach dorsal von den Samenstranggebilden abgezogen.

    Tipp: Lateral des Samenstrangs befinden sich immer viele Lymphknoten. Bei einer eigentlich überflüssigen Präparation hier durch den Unerfahrenen kann es zu schwer stillbaren Blutungen kommen!

  • Platzieren des Netzes

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    Nach vollständiger Präparation wird das Netz vorbereitet, das mit einer Schere an den Ecken abgerundet wird. Es wird eng zusammengerollt, an einem Ende mit dem Dissektor gefasst und dann blind über den 10er Kameratrokar eingebracht. Das Netz wird entfaltet und so platziert, dass die mediale und laterale Bruchpforte vollständig überdeckt sind. Beim Platzieren nach dorsal ist darauf zu achten, dass Bruchsack und Peritoneum sowie ein ggf. vorhandenes präperitoneales Lipom vor und nicht hinter dem Netz zu liegen kommen. Optional kann eine Redondrainage eingebracht werden. Unter visueller Kontrolle wird das Gas langsam abgelassen und beobachtet, wie sich das Peritoneum regelrecht vor das Netz legt.

  • Verschluss der Inzisionen

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    Nach Verschluss der vorderen Rektusscheide werden die Hautinzisionen mit Einzelknopfnähten verschlossen – wahlweise mit resorbierbarem monofilen Faden.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Städtisches Klinikum München Schwabing

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