Leistenhernienreparation, transabdominelle präperitoneale Hernioplastik (TAPP)

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Die Regio inguinalis

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    Regio inguinalis von innen: (1) A. und V. epigastrica inferior, (2) mediale = direkte Leistenbruchpforte, (3) Schenkelbruchpforte, (4) Lig. pectineale (Cooper), (5) Ductus deferens, (6) A. und V. iliaca externa, (7) A. und V. testicularis, (8) Tractus iliopubicus, (9) laterale = indirekte Leistenbruchpforte Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen, über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen neigen mehr zu Schenkelhernien, Männer mehr zu Leistenhernien). Unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenband (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen aufgetrennt: Die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum. Lacuna vasorum

    • Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Ganz lateral tritt durch sie der R. femoralis des N. genitofemoralis. Kaudal medial finden sich hier die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller). Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.

    Lacuna musculorum

    • Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas) sowie für den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.
  • Vordere Bauchwand und Leistenkanal

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     Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Deszensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche: Fascia transversalis → Fascia spermatica interna, M. obliquus internus abdominis → M. cremaster, Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa, keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet. Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Deszensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen, und lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar. Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand. Anulus inguinalis profundus

    • Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis).

    Anulus inguinalis superficialis

    • Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.
  • Wände des Leistenkanals

    Vorderwand

    • Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster

    Hinterwand

    • Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis)

    Obere Wand

    • M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis)

    Untere Wand

    • Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.
  • Inhalt des Leistenkanals

    Beim Mann beinhaltet der Leistenkanal den Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, der A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und der A. testicularis (aus der Aorta), den venösen Plexus pampiniformis, die A./V. cremasterica, den R. genitalis des N. genitofemoralis zum M. cremaster sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica und der Fascia spermatica externa. Bei der Frau beinhaltet der Leistenkanal das Lig. teres uteri, welches vom Uterus zum Anulus inguinalis profundus, von hier durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis zieht und schließlich an den Labia majora endet. Zusätzlich finden sich Lymphgefäße. Der N. ilioguinalis verläuft teilweise im Leistenkanal.

  • Hernientypen

    Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior) dar. 

    Indirekte Leistenhernien

    • häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora.

    Direkte Leistenhernien

    • Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.

    Schenkelhernien

    • Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.
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    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Prinzip

    Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch laparoskopisches Einbringen eines dann präperitoneal liegenden synthetischen oder biologischen Netzes.

  • Anlage Pneumoperitoneum

    Es erfolgt ein ca. 1 cm langer periumbilikaler Hautschnitt. Hierüber wird die Verreskanüle eingebracht, und das Pneumoperitoneum angelegt. Bei Voroperationen abdominell stumpfes Einbringen des Kamaratrokars über eine Minilaparatomie.

  • Trokarpositionierung

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    Der Optiktrokar (10 mm) wird nach abdominellem Eingehen mit der Schere stumpf eingebracht und die Bauchhöhle inspiziert. Dann werden unter  Sicht beidseits  ungefähr auf Nabelhöhe die weiteren Trokare lateral eingestochen: auf der Hernienseite ein 5 oder 10 mm Trokar, auf der Gegenseite ein 5 mm Trokar.

    Tipp: Die Kamera wird so geführt, dass die 30°-/ 45°-Optik nach ventral blickt. Dies erst ermöglicht den Überblick über die Leistenhinterwandregion.

  • Reposition des Bruchsackinhalts

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    Adhäsionen werden vorsichtig mit der Schere gelöst. Falls nötig, werden Darm und Netz atraumatisch mittels Fasszangen aus dem Bruchsack herausgelöst.

  • Peritoneuminzision und -präparation, Darstellung der anatomischen „Landmarks“

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    Das Peritoneum wird bogenförmig oberhalb der Bruchpforte quer von der Plica umbilicalis medialis bis einige Zentimeter lateral des inneren Leistenrings inzidiert. Medial von den epigastrischen Gefäßen wird zwischen Blase (cave Blasenverletzung) und Rektushinterwand zum Cooper´schen Ligament vorpräpariert, und die Symphyse dargestellt. Dann wird das Peritoneum nach kaudal stumpf von den epigastrischen Gefäßen, dem Ductus deferens und den Samenstranggefäßen abpräpariert.

    Tipp: Die Inzision ausreichend hoch oberhalb des inneren Leistenrings bzw. vom Bruchsack entfernt anbringen.

  • Freilegung und Reposition des Bruchsacks, Netzlagerpräparation

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    Der Bruchsack wird unter Schonung der Gefäße (Samenstranggefäße, epigastrische Gefäße, Corona mortis) vollständig freigelegt und reponiert.
    Die als späteres Netzlager fungierenden Strukturen sollten identifiziert sowie alle Bruchpforten dargestellt werden.

    Tipp: Ausreichend Peritoneum von den Gefäßen bzw. dem Ductus deferens zurückpräparieren, damit sich das Netz nicht aufstellen und einklappen kann.

  • Einbringen des Netzes

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    Das Netz wird zurecht geschnitten und markiert. Anschließend wird es aufgerollt mit einer Fasszange über den periumbilikalen Trokarzugang eingeführt. Mittels Fasszangen wird das Netz so platziert, dass es alle Bruchpforten abdeckt.
    Bei bilateralen Hernien wird ein zweites Netz in gleicher Weise eingeführt und platziert.

  • Netzfixation

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    Das Netz wird spannungsfrei mit wenigen Klammern am Lig. Cooperi sowie hoch medial an der ventralen Bauchdecke fixiert.

    Alternativ, wie in diesem Beispiel, wird das Netz mit Gewebekleber fixiert.

    Beim Setzen der Klammern ist Folgendes zu beachten:
    Postoperative Neuralgien können vermieden werden, indem Klammern nicht unterhalb des Leistenbandes bzw. nicht lateral der epigastrischen Gefäße eingebracht werden. Am Lig. Cooperi darf die Fixation nur streng unter Sicht erfolgen, um eine Gefäßverletzung zu vermeiden (Corona mortis).

    Auf Schonung des N. cutaneus femoris lateralis, N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus, R. genitalis und R. femoralis des N. genitofemoralis ist zu achten, die stets lateral der epigastrischen Gefäße laufen!

    Bei der Verwendung von Gewebeklebern muss je nach Gewebetoxizität ebenfalls der mögliche Verlauf der o.g. Nerven berücksichtigt werden.

    Bemerkung:
    Bei Kunststoffnetzen kann ein synthetischer Gewebekleber  verwendet werden. Im Beispiel handelt es sich um ein Bionetz, das zur Fixation einen Fibrinkleber benötigt.

  • Verschluss der Peritonealinzision

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    Das Pneumoperitoneum wird bis auf einen Druck zwischen 6-8mmHg abgelassen und die Peritonealinzision mit einer fortlaufenden V-Loc-Naht 3-0 verschlossen.
    Die Trokare werden unter Sicht entfernt und das Pneumoperitoneum abgelassen. Jeder Zugang > 5mm wird sicher von außen mit Fasziennähten verschlossen, ggf. mit perkutan vorgelegten Faszienfäden (Fadenfänger).

    Tipp: Bei Einlage einer Redondrainage erfolgt dies über den ipsilateralen Trokarzugang durch eine kleine Peritonealinzision in das Netzlager mit anschließender Annaht im Hautniveau.

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