Nabelhernienreparation, offen, präperitoneale umbilikale Mesh-Plastik („PUMP“- Sublay)

  • Mattner-Klinik Köln

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgische Anatomie der Bauchwand

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    1. Vordere Bauchmuskeln
    M. rectus abdominis: gerader Bauchmuskel innerhalb der Rektusscheide mit 3-4 sehnigen Querstreifen (Intersectiones tendineae), die mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen sind.
    M. pyramidalis: entspringt am oberen Schambeinast und strahlt in die Linea alba ein, liegt ventral vom M. rectus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

    2. Schichtenbau der vorderen Bauchwand
    Rektusscheide: umhüllt den M. rectus abdominis; oberhalb der Mitte zwischen Nabel und Symphyse unterscheidet man ein vorderes und ein hinteres Blatt; das hintere Blatt endet hier in Form der Linea arcuata; oberhalb dieser Linea strahlt der M. obliquus externus abdominis in das vordere Blatt der Rektusscheide ein, der M. obliquus internus abdominis in das vordere und hintere Blatt und der M. transversus abdominis in das hintere Blatt.
    Linea semilunaris: Übergangszone zwischen den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln und dem lateralen Rand der Rektusscheide.
    Linea alba: ca. 1 cm breiter straffer Bindegewebsstreifen zwischen rechter und linker Rektusscheide, zieht vom Sternum bis zur Symphyse.
    Fascia transversalis: oberhalb der Linea arcuata bedeckt sie innen das hintere Blatt der Rektusscheide, unterhalb der Linea liegt sie unmittelbar auf dem M. rectus abdominis.

    3. Inneres Relief der Bauchwand
    Plica umbilicalis mediana: mediane Bauchfellfalte, die vom Nabel bis zur Harnblase läuft, innerhalb der Falte befindet sich das Lig. umbilicale medianum (bindegewebiger Strang = Urachusrest).
    Plica umbilicalis medialis: paarig angelegte Bauchfellfalte, enthält beidseits das Lig. umbilicale mediale = obliterierter Rest der doppelseitigen Nabelarterie, A. umbilicalis.
    Plica umbilicalis lateralis: paarig angelegte Bauchfellfalte, unter ihr liegt auf beiden Seiten die A. epigastrica inferior mit je zwei Begleitvenen.

    4. Leitungsbahnen
    a) Arterien
    A. epigastrica superior: Fortsetzung der A. thoracica interna, anastomosiert in Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior.
    A. epigastrica inferior: kommt aus der A. iliaca externa und läuft wie die vorgenannte Arterie auf der dorsalen Fläche des M. rectus abdominis in der Rektusscheide.
    A. epigastrica superficialis: entspringt der A. femoralis und verteilt sich nach Überquerung des Leistenbandes im Subkutangewebe der vorderen Bauchwand.
    Aa. intercostales posteriores VI – XI und A. subcostalis: stammen aus der thorakalen Aorta; ihre Endstrecken ziehen schräg nach unten zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis und verlaufen von lateral kommend bis in die Rektusscheide, wo sie mit A. epigastrica superior et inferior anastomosieren.

    b) Venen
    Vv. epigastricae superiores: begleiten die gleichnamige Arterie; anastomosieren mit Ästen der V. epigastrica inferior und münden in die Vv. thoracicae internae.
    V. epigastrica inferior: verzweigt sich in Begleitvenen der A. epigastrica inferior und mündet in die V. iliaca externa.
    V. epigastrica superficialis: verläuft parallel zur gleichnamigen Arterie (s.o.).

    c) Lymphgefäße
    Oberflächliche Lymphgefäße: oberhalb des Nabels ziehen sie zu den Achsellymphknoten (Nodi lymphatici axillaris) unterhalb zu den Leistenlymphknoten, Nodi lymphatici inguinales.
    Tiefe Lymphgefäße: verlaufen in der Regel parallel mit den Blutgefäßen; gelangen in die Nodi lymphatici parasternales, lumbales und iliaci externi.

    d) Nerven
    Nn. intercostales VI – XII: als Rr. ventrales der Nn. thoracici VI – XII; sie gelangen hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis; motorische Äste versorgen die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln, die sensiblen Äste die Bauchhaut.
    N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis: beteiligen sich an der motorischen und sensiblen Innervation der unteren Bauchregion und Genitalien.

  • Spezielle Anatomie der Nabelregion

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    Regio umbilicalis: (1) Anulus umbilicalis, (2) Kollagenfaserschicht, (3) Lig. teres hepatis, (4) Nabelnarbe, (5) Linea alba, (6) Intersectio tendinea m. recti abdominis, (7) M. rectus abdominis (durchscheinend), (8) Rami cutanei anteriores.

    Als Nabel bzw. Umbilicus bezeichnet man das Relikt des Nabelschnur-Ansatzes, das nach der Geburt in Höhe des Körpermittelpunktes als Narbe verbleibt.

    Am Nabel unterscheidet man drei Schichten:

    • oberflächliche Schicht bestehend aus Haut und Subkutis
    • mittlere, aponeurotische Schicht
    • tiefe Schicht aus präperitonealem Bindegewebe und Peritoneum.

    1. Oberflächliche Schicht
    Die relativ zarte Nabelhaut ist beim Erwachsenen nur kranial gegen den Nabelring verschieblich, ansonsten ist sie überall fest mit einer darunter befindlichen straffen bindegewebigen Platte verankert. Innerhalb des Nabelrings ist die Subkutis sehr zart ausgebildet und wird nur von spärlichen Gefäßen und Nerven durchzogen.

    2. Mittlere Schicht
    Die mittlere, aponeurotische Schicht besteht aus einem straffen Bindegewebsmaschenwerk, das von den obliterierten embryonalen Gefäßresten sowie vom Reststrang des Urachus durchzogen wird und die Nabelöffnung verschließt. An den Rändern der Nabelöffnung ist die Bindegewebsplatte mit dem Anulus umbilicalis verwachsen, in den Sehnenzügel aus der Rektusscheide einstrahlen. Der Verschluss der Nabelöffnung durch die derbe Bindegewebsplatte ist gegen Ende des zweiten Lebensjahrs abgeschlossen.

    3. Tiefe Schicht
    In der tiefen Schicht der Nabelplatte findet sich gewöhnlich ein bis zu handtellergroßes, umschriebenes Fettpolster, das von radiären Bindegewebssträngen durchzogen und von insgesamt fünf Peritonealfalten, den so genannten Plicaes umbilicales, gegliedert wird, die von lateral kaudal nach kranial in Richtung Nabel ziehen:

    • eine Plica umbilicalis mediana, enthält den obliterierten Urachus
    • zwei Plicae umbilicales mediales, enthalten die obliterierten Nabelarterien
    • zwei Plicae umbilicales laterales, beherbergen die Vasa epigastrica inferioria.

    Gegen die Bauchhöhle wird die Nabelregion durch die Fascia transversalis und durch das mit ihr verwachsene Peritoneum abgedeckt. Das Peritoneum wird durch die aus straffem Bindegewebe aufgebaute Fascia umbilicalis in der Nabelregion verstärkt. Die Faszie spannt sich dorsal der V. umbilicalis aus, ist seitlich im hinteren Blatt der Rektusscheide verankert und endet kaudal in Höhe der Nabelringmitte. Nach kranial reicht sie rund 5 cm über den Nabel hinaus, ihre Fasern ziehen dabei auf die Linea alba zu und heften sich an diese an.

    Zwischen Fascia transversalis und Linea alba befindet sich ein Kanal, der lediglich mit lockerem Bindegewebe ausgefüllt ist (Canalis umbilicalis) und der den Weg für Nabelhernien bilden kann.

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  • Hautschnitt

    Es erfolgt eine semizirkuläre Hautinzision am rechts lateralen Rand des Nabels.

  • Präparation des Bruchsacks

    Mittels feiner Präparierschere wird der Bruchsack – ohne ihn zu eröffnen – zirkulär aus dem Subkutangewebe freipräpariert und vom Nabel abgelöst.

  • Zirkuläres Darstellen der Faszienränder

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    Zirkuläre epifasziale Präparation mit zunächst Darstellen der Faszienränder und dann Lösen des Bruchsacks aus denselben.

  • Präparation des präperitonealen Raums

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    Vorsichtiges digitales Lösen des Peritoneums vom hinteren Faszienblatt, dabei wird der präperitoneale Raum in allen Richtungen auf einer Strecke von 3-5 cm um den Fasziendefekt eröffnet.

  • Vorbereiten des Meshs

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    Zurechtschneiden des Netzes (im Filmbeispiel Tutomesh®) auf eine Größe von 6×6 cm, dann werden die Mesh-Ecken außerhalb des Situs mit den zur Fixation bestimmten Nähten (2-0, resorbierbar) versehen.

  • Platzieren des Meshs

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    Das Implantat wird im präperitonealen Raum plan ausgebreitet. Die Fäden werden transfaszial ausgeleitet und mit feinen resorbierbaren Clips epifaszial locker fixiert.

    Tipp
    Anstelle von resorbierbaren Clips kann das Netz auch durch transfasziales Ausleiten beider Fadenenden und Knoten derselben fixiert werden. Dabei sollten die Fäden nur locker geknüpft werden, um postoperative Schmerzen zu vermeiden. Sicherer ist die dargestellte Methode.

  • Verschluss der Faszienlücke

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    Die Faszienlücke wird mit nicht resorbierbaren Einzelknopfnähten quer Stoss-auf-Stoss verschlossen.

  • Refixierung des Nabels; Wundverschluss

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    Die Nabelbasis wird mit einer 2-0 oder 3-0 Naht (resorbierbar) an der Faszie refixiert. Nach Subkutan-Einzelknopfnähten erfolgt der Hautverschluss mit resorbierbarer Intrakutannaht und Steristrips.

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  • Intraoperative Komplikationen

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