Narbenhernienreparation, Dynamesh® – IPOM

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Topographische Anatomie der Bauchwand; Innenansicht der vorderen Bauchwand

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    (1) Diaphragma, (2) Nabel, (3) Plicae umbilicales mediales, (4) Plica umbilicalis mediana, (5) A. u. V. iliaca externa, (6) M. iliopsoas, (7) Harnblase, (8) Fascia transversalis, (9) Vasa epigastrica inf., (10) Fossa inguinalis lat., (11) Ductus deferens, (12) Anastomose zw. A. epigastrica inf. und A. obturatoria, (13) Lig. pectinale Cooperi, (14) Lig. lacunare

  • Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

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    1. Vordere Bauchmuskeln

    M. rectus abdominis: gerader Bauchmuskel innerhalb der Rektusscheide mit 3-4 sehnigen Querstreifen (Intersectiones tendineae), die mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen sind.
    M. pyramidalis: entspringt am oberen Schambeinast und strahlt in die Linea alba ein, liegt ventral vom M. rectus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

    2. Schichtenbau der vorderen Bauchwand

    Rektusscheide: umhüllt den M. rectus abdominis; oberhalb der Mitte zwischen Nabel und Symphyse unterscheidet man ein vorderes und ein hinteres Blatt; das hintere Blatt endet hier in Form der Linea arcuata; oberhalb dieser Linea strahlt der M. obliquus externus abdominis in das vordere Blatt der Rektusscheide ein, der M. obliquus internus abdominis in das vordere und hintere Blatt und der M. transversus abdominis in das hintere Blatt.
    Linea semilunaris: Übergangszone zwischen den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln und dem lateralen Rand der Rektusscheide.
    Linea alba: ca. 1 cm breiter straffer Bindegewebsstreifen zwischen rechter und linker Rektusscheide, zieht vom Sternum bis zur Symphyse.
    Fascia transversalis: oberhalb der Linea arcuata bedeckt sie innen das hintere Blatt der Rektusscheide, unterhalb der Linea liegt sie unmittelbar auf dem M. rectus abdominis.

    3. Inneres Relief der Bauchwand

    Plica umbilicalis mediana: mediane Bauchfellfalte, die vom Nabel bis zur Harnblase läuft, innerhalb der Falte befindet sich das Lig. umbilicale medianum (bindegewebiger Strang = Urachusrest).
    Plica umbilicalis medialis: paarig angelegte Bauchfellfalte, enthält beidseits das Lig. umbilicale mediale = obliterierter Rest der doppelseitigen Nabelarterie, A. umbilicalis.
    Plica umbilicalis lateralis: paarig angelegte Bauchfellfalte, unter ihr liegt auf beiden Seiten die A. epigastrica inferior mit je zwei Begleitvenen.

    4. Leitungsbahnen

    a) Arterien
    A. epigastrica superior: Fortsetzung der A. thoracica interna, anastomosiert in Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior.
    A. epigastrica inferior: kommt aus der A. iliaca externa und läuft wie die vorgenannte Arterie auf der dorsalen Fläche des M. rectus abdominis in der Rektusscheide.
    A. epigastrica superficialis: entspringt der A. femoralis und verteilt sich nach Überquerung des Leistenbandes im Subkutangewebe der vorderen Bauchwand.
    Aa. intercostales posteriores VI – XI und A. subcostalis: stammen aus der thorakalen Aorta; ihre Endstrecken ziehen schräg nach unten zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis und verlaufen von lateral kommend bis in die Rektusscheide, wo sie mit A. epigastrica superior et inferior anastomosieren.

    b) Venen
    Vv. epigastricae superiores: begleiten die gleichnamige Arterie; anastomosieren mit Ästen der V. epigastrica inferior und münden in die Vv. thoracicae internae.
    V. epigastrica inferior: verzweigt sich in Begleitvenen der A. epigastrica inferior und mündet in die V. iliaca externa.
    V. epigastrica superficialis: verläuft parallel zur gleichnamigen Arterie (s.o.).

    c) Lymphgefäße
    Oberflächliche Lymphgefäße: oberhalb des Nabels ziehen sie zu den Achsellymphknoten (Nodi lymphatici axillaris) unterhalb zu den Leistenlymphknoten, Nodi lymphatici inguinales.
    tiefe Lymphgefäße: verlaufen in der Regel parallel mit den Blutgefäßen; gelangen in die Nodi lymphatici parasternales, lumbales und iliaci externi.

    d) Nerven
    Nn. intercostales VI – XII: als Rr. ventrales der Nn. thoracici VI – XII; sie gelangen hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis; motorische Äste versorgen die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln, die sensiblen Äste die Bauchhaut.
    N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis: beteiligen sich an der motorischen und sensiblen Innervation der unteren Bauchregion und Genitalien.

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  • Indikation

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Festlegen der Netzgröße

    Vor Etablierung des Pneumoperitoneums wird die Überlappung der Narbe in alle Richtungen angezeichnet und damit die Größe des Netzes festgelegt.
    Der Fasziendefekt reicht vorwiegend nach rechts, sodass in diesem Fall eine assymetrische Platzierung des Netzes notwendig ist.

  • Anlegen des Pneumoperitoneums, Inspektion der Bauchhöhle

    Nach gynäkologischer Voroperation über eine mediane Unterbauchlaparotomie Anlegen eines Punktionspneumoperitoneums im unberührten rechten Oberbauch mit der Verres-Nadel, alternativ kann eine Minilaparotomie vorgenommen werden.
    Einbringen eines 10er Schraubtrokars und Inspektion der Bauchöhle.

  • Einbringen der Trokare

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    Platzieren eines weiteren 10er Trokars in den rechten Mittel- und eines 5er Trokars in den rechten Unterbauch, sowie eines weiteren 5er Trokars linksseitig.

    Bemerkung: Bei Voroperationen, die einen freien oberen Quadranten links erwarten lassen ist ggf. eine spiegelbildliche Anordnung zu erwägen.

  • Adhäsiolyse

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    Die Lösung der Verwachsungen wird ausschließlich mit der Schere ohne Strom oder Ultraschall in kranio-kaudaler Richtung vorgenommen. Nur so lassen sich thermische Schäden mit sekundärer Darmperforation vermeiden. Bei ausschließlich scharfer Dissektion dringt Kohlendioxid in die Adhäsionen ein und vergrößert so die Distanz zwischen adhärenten Strukturen und Bauchwand.

    Tipp: Die nicht dominante Hand kann durch externen Druck auf die Bauchdecke das Vorgehen erleichtern.

  • Eröffnung des prävesikalen Raums

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    Um eine weite Überlappung in den prävesikalen Raum zu ermöglichen, wird zunächst das Peritoneum parietale einschließlich der Plicae mediales quer durchtrennt. Die Harnblase wird von der vorderen Bauchwand abgelöst, Symphyse und Schambeinäste werden dargestellt.

    Bemerkung: Bei Oberbauchzugängen muss das Lig. teres hepatis bzw. Lig. falciforme durchtrennt werden, um eine Platzierung des Netzes kranial des Rippenbogens und damit eine adäquate Überlappung nach kranial zu erreichen.

  • Parietalisierung des Peritoneums

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    Nur durch eine konsequente Präparation mit weiter Parietalisierung des Peritoneums unter Darstellung der epigastrischen Gefäße, bei der Frau empfiehlt sich eine Durchtrennung der Ligg. rotunda, lässt sich eine faltenfreie Ausbreitung des Netzes im prävesikalen Raum mit Abdeckung der mitfreigelegten Leistenbruchpforten ermöglichen.

    Bemerkung: Direkte und femorale Hernien können mit dem zur Reparation der Narbenhernie vorgesehenen Netz adäquat abgedeckt werden. Indirekte Hernien erfordern ein zusätzliches Netz i.S. einer formalen TAPP-Technik.

  • Einbringen des Netzes

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    Zurechtschneiden des Dynamesh®-Netzes, an dem die parietale Seite durch einen vorgegebenen grünen Faden in der Mittellinie markiert ist. Die unteren Ecken können abgerundet werden. Die parietale Seite enhält einen geringen Anteil Polypropylen um eine adäquate Inkorporation zu gewährleisten.
    Grundsätzlich werden 5 weitere Haltefäden aus monofilem, nicht resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 2-0 angebracht. Dabei wird einer der kaudalen Haltefäden in der Mittellinie 4-5 cm oberhalb des Netzrandes platziert um später eine weite Überlappung in den prävesikalen Raum zu ermöglichen. Das Netz wird gefaltet und über einen 10er Trokar ohne Reduzierhülse in die Bauchhöhle verbracht.

    Bemerkung: Netze größer als 20 × 30 cm sollten über einen 12er Trokar eingebracht werden.

  • Fassen der Fäden

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    Nach Ausbreitung des Netzes zuerst transfasziales Fassen und Anklemmen der Mittellinienfäden über Stichinzisionen, damit das Netz bereits in idealerweise orientiert ist. Als nächstes werden die kamera-fernen Fäden aufgenommen und erst zuletzt die kamera-nahen. So kann vermieden werden, dass das Netz wie ein Vorhang vor der Kamera hängt und das Fassen der kamera-fernen Fäden erschwert.
    Eine Gewebsbrücke von 2-3 mm zwischen den einzelnen Fäden als späteres Widerlager sollte berücksichtigt werden.

  • Fixation des Netzes

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    Nachdem alle Fäden gefasst und angespannt sind, wird die Kamera unterhalb des Netzes platziert, sodass die Ecken im prävesikalen Raum ideal ausgebreitet werden können.
    Die weitere Fixation erfolgt mit Schraubclips, dabei übt die nicht dominante Hand milden Gegendruck aus, sodass der Clip senkrecht zur Bauchwand platziert werden kann. Im prävesikalen Raum wird das Netz direkt an der Symphyse und an den Schambeinästen fixiert. Alle 2-3 cm sollte ein Clip appliziert werden.
    Das von der vorderen Bauchwand abgelöste Peritoneum wird nicht refixiert.
    Zuletzt werden die transfaszialen Haltefäden subkutan locker geknotet.

    Bemerkungen: Es können auch resorbierbare Clips verwandt werden. Der intraabdominelle Druck kann auf 6-8 mmHg reduziert werden, was eine faltenfreie Fixation erleichtert. Allerdings ist die Übersicht bei reduziertem Druck gerade bei größeren Netzen erheblich eingeschränkt und nicht zu empfehlen.
    Es besteht die Möglichkeit auch mehrere Netze unterschiedlicher Größe zu überlappen.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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