Narbenhernienreparation, laparoskopisch

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

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    1. Vordere Bauchmuskeln

    M. rectus abdominis: gerader Bauchmuskel innerhalb der Rektusscheide mit 3-4 sehnigen Querstreifen (Intersectiones tendineae), die mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen sind.
    M. pyramidalis: entspringt am oberen Schambeinast und strahlt in die Linea alba ein, liegt ventral vom M. rectus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

    2. Schichtenbau der vorderen Bauchwand

    Rektusscheide: umhüllt den M. rectus abdominis; oberhalb der Mitte zwischen Nabel und Symphyse unterscheidet man ein vorderes und ein hinteres Blatt; das hintere Blatt endet hier in Form der Linea arcuata; oberhalb dieser Linea strahlt der M. obliquus externus abdominis in das vordere Blatt der Rektusscheide ein, der M. obliquus internus abdominis in das vordere und hintere Blatt und der M. transversus abdominis in das hintere Blatt.
    Linea semilunaris: Übergangszone zwischen den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln und dem lateralen Rand der Rektusscheide.
    Linea alba: ca. 1 cm breiter straffer Bindegewebsstreifen zwischen rechter und linker Rektusscheide, zieht vom Sternum bis zur Symphyse.
    Fascia transversalis: oberhalb der Linea arcuata bedeckt sie innen das hintere Blatt der Rektusscheide, unterhalb der Linea liegt sie unmittelbar auf dem M. rectus abdominis.

    3. Inneres Relief der Bauchwand

    Plica umbilicalis mediana: mediane Bauchfellfalte, die vom Nabel bis zur Harnblase läuft, innerhalb der Falte befindet sich das Lig. umbilicale medianum (bindegewebiger Strang = Urachusrest).
    Plica umbilicalis medialis: paarig angelegte Bauchfellfalte, enthält beidseits das Lig. umbilicale mediale = obliterierter Rest der doppelseitigen Nabelarterie, A. umbilicalis.
    Plica umbilicalis lateralis: paarig angelegte Bauchfellfalte, unter ihr liegt auf beiden Seiten die A. epigastrica inferior mit je zwei Begleitvenen.

    4. Leitungsbahnen

    a) Arterien
    A. epigastrica superior: Fortsetzung der A. thoracica interna, anastomosiert in Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior.
    A. epigastrica inferior: kommt aus der A. iliaca externa und läuft wie die vorgenannte Arterie auf der dorsalen Fläche des M. rectus abdominis in der Rektusscheide.
    A. epigastrica superficialis: entspringt der A. femoralis und verteilt sich nach Überquerung des Leistenbandes im Subkutangewebe der vorderen Bauchwand.
    Aa. intercostales posteriores VI – XI und A. subcostalis: stammen aus der thorakalen Aorta; ihre Endstrecken ziehen schräg nach unten zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis und verlaufen von lateral kommend bis in die Rektusscheide, wo sie mit A. epigastrica superior et inferior anastomosieren.

    b) Venen
    Vv. epigastricae superiores: begleiten die gleichnamige Arterie; anastomosieren mit Ästen der V. epigastrica inferior und münden in die Vv. thoracicae internae.
    V. epigastrica inferior: verzweigt sich in Begleitvenen der A. epigastrica inferior und mündet in die V. iliaca externa.
    V. epigastrica superficialis: verläuft parallel zur gleichnamigen Arterie (s.o.).

    c) Lymphgefäße
    Oberflächliche Lymphgefäße: oberhalb des Nabels ziehen sie zu den Achsellymphknoten (Nodi lymphatici axillaris) unterhalb zu den Leistenlymphknoten, Nodi lymphatici inguinales.
    tiefe Lymphgefäße: verlaufen in der Regel parallel mit den Blutgefäßen; gelangen in die Nodi lymphatici parasternales, lumbales und iliaci externi.

    d) Nerven
    Nn. intercostales VI – XII: als Rr. ventrales der Nn. thoracici VI – XII; sie gelangen hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis; motorische Äste versorgen die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln, die sensiblen Äste die Bauchhaut.
    N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis: beteiligen sich an der motorischen und sensiblen Innervation der unteren Bauchregion und Genitalien.

  • Bauchwandhernien

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    • Lokalisation in Abhängigkeit von der Vor-OP (intestinal, gynäkologisch, hepatopankreatikobiliär, kardial, renal, gastral).
    • Ausreichende Netzüberlappung der Bruchpforte notwendig (3-5 cm).
    • Eventuell präoperativ CT zur Beurteilung der Größe des Bauchdeckendefektes – bei fehlender Netzüberlappungsmöglichkeit sollte eine Komponententrennung nach Ramirez mit zusätzlicher subfaszialer Netzaugmentation erwogen werden.

    Die topographische Beziehung ist abhängig von der Lokalisation der Bauchwandhernie.
    Besonderheiten liegen bei Hernien vor, die subxiphoidal lokalisiert sind: Nähe zum Herzbeutel!
    Weitere Besonderheiten ergeben sich auch für die suprasymphysär gelegenen Hernien, in deren unmittelbarer Nähe die Blase und der Venenplexus liegen und verletzt werden können.

  • Florence-Nightingale-Krankenhaus - Düsseldorf - Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie

    Dr. med. Andreas Wolter

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    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Minilaparotomie

    Nach Setzen einer Lokalanästhesie im Inzisionsbereich erfolgt eine Minilaparotomie (vordere Axillarlinie, Mitte zwischen Rippenbogen und Darmbeinschaufel). Anschließend wird digital ausgetastet und ein Raum zwischen Bauchdecke und Darmschlingen geschaffen. Dann wird der 10/12-mm-Trokar über die Minilaparotomie stumpf eingebracht. Hierüber erfolgt die Anlage des Kapnoperitoneums.

  • Trokarpositionierung

    Anschließend werden 2 weitere 5-mm-Trokare in gleicher Linie 3-5 cm kranial und kaudal unter direkter Sicht eingestochen.

  • Adhäsiolyse und Reposition des Bruchsackinhalts

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    Sorgfältige Adhäsiolyse mittels Schere (keine Koagulation, kein Ultraschallskalpell!) direkt am parietalen Peritoneum und Darstellung der vorderen Bauchwand.
    Wichtig: Exakte Kontrolle des Intestinums nach Adhäsiolyse, um keine Läsionen zu übersehen!
    Der Inhalt des Bruchsacks wird präpariert und gelöst, der peritoneale Bruchsack wird in situ belassen.

  • Ausmessen der Faszienlücke

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    Durch perkutanes Einstechen einer Nadel an den palpablen Bruchrändern und direkter Kontrolle dessen über die Kamera wird die Faszienlücke dargestellt und mit dem Farbstift markiert.

  • Bestimmung der Netzgröße

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    Die vorgesehene Meshgröße wird unter einer allseitigen Zugabe von 3-5 cm zur vorher eingezeichneten Faszienlücke auf der Bauchdecke eingezeichnet und ggf. in dieser Größe zugeschnitten. Sofern nicht bereits vorhanden, wird an den vier Ecken des Netzes jeweils ein Faden angebracht.

  • Einbringen des Mesh

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    Das Netz wird wie eine Zigarre eingerollt und über die Minilaparotomie (nach passagerem Entfernen des 10-mm-Trokars) in die Bauchhöhle eingebracht.
    Zu beachten: Bei manchen Netzen ist die nach intraabdominal gerichtete Seite mit einer speziellen Beschichtung überzogen, um Darmadhäsionen vorzubeugen. Diese ist in der Regel markiert!
    Zu beachten: Für einige Implantate sind Einführhilfen erhältlich!
    Nach Einbringen des Netzes wird das Kapnoperitoneum erneut angelegt, das Netz entfaltet und mit Fasszangen in Position gebracht.
    Tipp: Bei großen Hernien, wie hier dargestellt, kann es nötig sein, zusätzlich kontralateral 2-3 weitere 5-mm-Trokare einzubringen, um das Netz sicher fixieren zu können.

  • Netzfixation

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    Mit einem Fadenfänger wird percutan durch die Bauchdecke nach intraabdominell gestochen und die Eckfäden des Netzes gefasst. Diese werden vor die Bauchdecke gezogen und geknotet. Die Knoten werden subkutan versenkt.
    Die systematische Netzfixation erfolgt entweder mit weiteren perkutan gestochenen Einzelknopfnähten in beschriebener Technik oder mit Staples.

  • Double-crown-Technik

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    Staples werden im Abstand von 1-2 cm am Rand des Netzes von intraabdominell an die Bauchdecke appliziert (zu beachten: es darf sich keine zu große Lücke zwischen Netz und Bauchwand bilden!). Eine zusätzliche Reihe von Spiraltackern wird am Rand der Bruchpforte angebracht, um dies zu vermeiden (“double crown”-Technik).

  • Verschluss der Minilaparotomie

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    Vor Entfernung der Trokare unter Sicht erfolgt der sichere Verschluss jedes Zugangs >5 mm entweder mit perkutan vorgelegten Faszienfäden (laparoskopisch kontrolliert mit Hilfe eines Fadenfänger) oder aber mit Einzelknopfnähten von außen (dies ist nur bei nichtadipöser Bauchdecke möglich).

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • mibeg-Institut Medizin

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