Narbenhernienreparation mit intraperitonealem Netz offen chirurgisch (Ventralex-Patch)

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Anatomie der vorderen Bauchwand

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    Oberflächliche Schicht
    Die oberflächliche Schicht der Bauchwand wird durch die Haut und das darunter liegende Fettgewebe (Panniculus adiposus) gebildet.

    Mittlere Schicht
    Die mittlere Schicht besteht aus den vorderen und hinteren Bauchmuskeln sowie ihren jeweiligen Faszien.

    Vordere Bauchmuskulatur und Rektusscheide
    Zu den vorderen Bauchmuskeln zählen drei sehr flache Muskeln und der M. rectus abdominis. Die flachen Muskeln strahlen ventral medial in die Rektusscheide ein und inserieren an ihr mittels einer flächigen Sehne (Aponeurose). Von außen nach innen finden sich folgende Muskeln:
    • M. obliquus externus abdominis: Dorsal entspringt er von der Fascia thoracolumbalis sowie von den unteren 7 Rippen und zieht als vorderes Blatt der Rektusscheide zur medianen Linea alba sowie zur Crista iliaca des Beckens. Seine Fasern verlaufen dabei schräg von kranial lateral nach kaudal medial.
    • M. obliquus internus abdominis: Er zieht von der Linea alba zur Crista iliaca sowie bis zum Vorderrand des Schambeins. Seine Fasern verlaufen ebenfalls schräg von kranial medial nach kaudal lateral (in Fortsetzung des M. obliquus externus abdominis der Gegenseite). Beide Muskeln bilden somit ein schräges Kreuz in der vorderen Bauchwand. Oberhalb der Linea arcuata strahlt er in das vordere und hintere Blatt der Rektusscheide ein, unterhalb der Linea arcuata in das vordere Blatt.
    • M. transversus abdominis: Seine Fasern verlaufen von der Fascia thoracolumbalis oder den unteren Rippenknorpeln und dem Becken zur Linea alba nach ventral. Er bildet in der oberen vorderen Bauchwand vor allem das hintere Blatt der Rektusscheide. Unterhalb der Linea arcuata bildet er mit den schrägen Bauchmuskeln das vordere Blatt. Die Hinterwand der 3 Muskeln wird von der Fascia transversalis gebildet.
    • Der M. rectus abdominis entspringt beidseits vom Knorpel der 5. bis 7. Rippe und setzt am Schambein in der Nähe der Symphysis pubica an. Durch Zwischensehnen (Intersectiones tendineae) wird der lange Muskel in mehrere Bäuche unterteilt („Waschbrettbauch“). Inkonstant findet sich kaudal vor dem M. rectus abdominis der kleine M. pyramidalis, der die Linea alba verspannt. Die Rektusscheide ist somit ein sehniger Kanal der flachen Bauchmuskeln, der neben dem M. rectus abdominis und M. pyramidalis mehrere Gefäße und Nerven (Aa. und Vv. epigastricae superior und inferior, Nervi intercostales 5-12) enthält.

    Funktion
    Zur Beugung und Drehung des Rumpfes sowie für die Bauchpresse wird auf die beschriebene Weise die vordere Bauchwand von den beiden schrägen Bauchmuskeln (M. obliquus externus und internus abdominis, schräges Kreuz) sowie dem M. rectus abdominis und M. transversus abdominis (gerades Kreuz) verspannt.
    Der M. cremaster ist eine Abspaltung des M. obliquus internus und M. transversus abdominis. Er bildet um den Samenstrang eine muskuläre Hülle und kann den Hoden nach kranial ziehen (Cremasterreflex).

    Tiefe Schicht
    Die tiefe Schicht der Bauchwand bildet die Fascia transversalis. Sie findet sich an der Innenseite des M. rectus abdominis und M. transversus abdominis als innerste bindegewebige Schicht (nur durch das Peritoneum von der freien Bauchhöhle getrennt) und ist mit der Linea arcuata und dem Leistenband verwachsen. Lateral kaudal befindet sich als Durchtrittspforte der Anulus inguinalis profundus, der den Eingang in den Leistenkanal darstellt.

    Dorsale Muskulatur
    Der dorsale Hauptmuskel der Bauchwand ist der M. quadratus lumborum, der unterhalb des M. transversus abdominis von der untersten Rippe und den Processus costales der Lendenwirbel zur Crista iliaca zieht.

    Blutversorgung und Innervation
    Die arterielle Versorgung erfolgt aufgeteilt nach den aufgeführten Schichten der Bauchwand:
    • Die oberflächliche und mittlere Schicht werden versorgt von
    → den kaudalen Aa. intercostales posteriores (einschl. der A. subcostalis),
    → der A. epigastrica superficialis,
    → der A. circumflexa ilium superficialis sowie
    → der A. pudenda externa.
    • Die tiefe Schicht wird versorgt von
    → den Aa. lumbales,
    → der A. epigastrica inferior,
    → der A. circumflexa ilium profunda und
    → der A. iliolumbalis.

    Das venöse Blut der Bauchwand fließt über Venen (vorwiegend → V. cava inferior) ab, die entsprechend den Arterien benannt sind:
    Über die V. epigastrica superficialis (→ V. saphena magna) sowie über die V. epigastrica inferior (→ V. iliaca externa). In die Vena cava superior gelangt lediglich das venöse Blut über die Vv. thoracoepigastricae sowie über die Vv. azygos und hemiazygos.

    Die Innervation der Bauchwand erfolgt durch Interkostalnerven und Äste des Plexus lumbalis:
    • Die unteren Nn. intercostales (einschließlich des N. subcostalis) versorgen, wie beschrieben, den M. obliquus externus abdominis und den M. rectus abdominis.
    • Aus dem Plexus lumbalis innerviert der N. iliohypogastricus alle vorderen Bauchwandmuskeln, der N. ilioinguinalis ebenfalls alle vorderen Bauchwandmuskeln mit Ausnahme des M. rectus abdominis, und der N. genitofemoralis versorgt den M. transversus abdominis.
    Die Nn. iliohypogastricus und ilioinguinalis ziehen außerdem zwischen den von ihnen innervierten Muskeln zur Haut der vorderen Bauchwand.

    Der Lymphabfluss der vorderen Bauchwand erfolgt oberhalb des Bauchnabels nach kranial (in die Nodi axillares und parasternales), unterhalb des Nabels nach kaudal (in die Nodi inguinales superficiales und iliaci). Aus der seitlichen Bauchwand fließt die Lymphe zu den Nodi lumbales.

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  • Hautschnitt

    Hautschnitt im Bereich der alten Narbe über der tastbaren Bruchgeschwulst. Eine komplette Eröffnung der alten Narbe ist wichtig, um Gitterbrüche nicht zu übersehen.

  • Darstellung des Bruchsacks

    Präparation des Bruchsacks und Darstellen der Faszienränder.

  • Eröffnung des Bruchsacks

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    Der Bruchsack wird eröffnet und entfernt, der Bruchsackinhalt reponiert. Die Bruchlücke ist ca. 3,5 cm groß.

  • Vorbereitung der Netzeinlage

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    Es wird nun eine intraabdominelle Fläche geschaffen, die die gesamte Bruchfläche mindestens 5 cm in alle Richtungen überlappt. Dabei werden sämtliche lokalen Verwachsungen gelöst. Abschließend erfolgt eine digitale Überprüfung, ob ein Gitterbruch vorliegt.

    Bemerkung: Vor der Einlage des Netzes müssen sämtliche Gitterbrüche beseitigt werden, indem die einzelnen, teilweise schlitzartigen Bruchlücken miteinander verbunden werden.

  • Einlegen des Netzes

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    Um eine ausreichende Überlappung des Herniendefektes zu gewährleisten, sollte das Netz doppelt so groß wie der Defekt sein. Zunächst wird das Netz oder Patch, ein Ventralex Mesh™ (6,4cm x 6,4 cm), außerhalb der Bauchhöhle nach oben geklappt und mit einer atraumatischen Klemme gefasst, so dass die Fixierungsbänder hinter der Klemme zu liegen kommen. Nach dem Verbringen des gefalteten Patches in die Bauchhöhle sorgt der Memoryring dafür, dass der Patch wieder seine ursprüngliche Form annimmt und flach an der Bauchwand anliegt. Zusätzlich erfolgt eine genaue, digitale Kontrolle, ob der Patch flach anliegt.

  • Fixation des Netzes; Faszienverschluss

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    Die Positionierungsbänder werden gekürzt und mit nicht resorbierbaren Einzelknopfnähten am Faszienrand fixiert, sodass kein Darm zwischen Bauchwand und Netz rutschen kann.

    Bemerkung:  Der Zug an den Positionierungsbändern muss wohl dosiert sein, um eine krümmende Deformierung zu verhindern (Darmadhäsion!,Rezidiv).

    Dann erfolgt der Verschluss der Faszie durch eine quere Naht der Faszienränder mit Einzelknopfnähten in einem Abstand von 1 cm mit einem nicht resorbierbaren Faden 2-0.
    Zur Seromprophylaxe optional Einlage einer Redondrainage.

  • Verschluss

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    Das Subkutangewebe wird mit einer fortlaufenden Vicrylnaht adaptiert. Zum Abschluss der Operation wird die Haut mit einer Intrakutannaht verschlossen.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Hernienzentrum München

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