Verschluss von Trokarinzisionen mittels ENDO CLOSE®

  • Mattner-Klinik Köln

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  • Anatomisch-klinische Aspekte des Verschlusses von Trokarinzisionen

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    Durch den nicht sorgfältig durchgeführten Verschluss von Trokarinzisionen können sich klinisch bedeutsame Herniationen ergeben, die sog. Trokarhernien.

    Trokarhernien müssen nicht zwangsläufig „echte“ Hernien sein, da die Ausstülpung des parietalen Peritoneums, die per definitionem eine Hernie charakterisiert, durchaus fehlen kann. Insbesondere in den ersten postoperativen Tagen nach einem laparoskopischen Eingriff kann es bei fehlendem peritonealem Verschluss zu einer Verlagerung von Netzzipfeln oder Baucheingeweiden durch die Faszienlücke nach außen kommen. Derartige „Herniationen“ treten klinisch eher als Wunddehiszenzen und weniger als Hernien auf.

    Trokarhernien können auch als präperitoneale subfasziale „Hernien“ auftreten, indem die Peritoneallücke die Bruchpforte darstellt, über die sich Netzanteile oder Baucheingeweide in den subfaszialen Raum verlagern, die Faszienebene jedoch nicht überschreiten. Diese Variante tritt ebenfalls frühpostoperativ auf, besonders bei adipösen Patienten.

    Im Vergleich zu den vorgenannten Varianten entwickelt sich die „echte“ Trokarhernie mit peritonealer Ausstülpung durch eine nicht verschlossene Faszienlücke erst wesentlich später und wird durchschnittlich erst 9 bis 12 Monate nach dem Eingriff diagnostiziert.

    Trokarhernien müssen nicht zwangsläufig zu Beschwerden führen, ca. ¼ der Betroffenen weist keine Symptome auf. Bei rund 70 % der Betroffenen werden Trokarhernien allerdings symptomatisch und führen zu Beschwerden oder Komplikationen wie der Inkarzeration, deren Häufigkeit zwischen 14 und 17 % liegt. So können Stichkanalhernien in den ersten postoperativen Tagen infolge Inkarzeration, Nekrose und Perforation bis zur Entwicklung eines akuten Abdomens führen. Häufigster Hernieninhalt sind Dünndarm (56 %) und Anteile des Omentum majus (35 %).

    Da die Peritoneal- und/oder Faszienlücke meist sehr klein ist, entwickelt sich in vielen Fällen eine Richter-Hernie, bei der lediglich eine partielle Einklemmung der Darmwand vorliegt (sog. Darmwandbruch), was in fast 70 % der Trokarhernien mit Dünndarminhalt der Fall ist. Diese Hernienvariante stellt eine gefährliche Komplikation dar, da die rechtzeitige Diagnosestellung durch das Fehlen einer Passagestörung häufig verzögert erfolgt.

    Die Inzidenz von Trokarhernien ist nicht sicher bekannt, in der Literatur schwanken die Angaben zur Häufigkeit zwischen 0,02 und 7,7 %.

  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Prinzip des Peritoneal- und Faszienverschlusses durch das Endo Close®-Verfahren

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  • Einführen des Fadens

    Zum Verschluss der Trokainzision wird der eingekerbte Mandrin der Endo Close®-Nahtvorrichtung mit dem Faden armiert und das Instrument seitlich neben dem liegenden Trokar in einem 30 °- Winkel durch Faszie und Peritoneum eingeführt. Das Manöver muss unter laparoskopischer Sicht erfolgen, um eine akzidentelle Läsion von Organen zu vermeiden. Intraabdominell wird die eingeführte Fadenschlaufe (deren Enden vor der Bauchdecke verbleiben) mit einer stumpfen Fasszange gefasst und durch Betätigung des knopfförmigen Verschlussmechanismus am Endo Close®-Instrument freigegeben, das dann wieder entfernt werden kann.
    Beim Einführen darf der Knopf am Ende des Instruments nicht gedrückt werden, da dieses das Zurückfedern des Mandrins und dadurch die Penetration der Bauchdecke durch die Nadelspitze verhindert. 

  • Ausleiten des Fadens

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    Erneutes Einführen des Endo Close®-Instruments ohne Faden auf der gegenüberliegenden Seite des Trokars wie vorbeschrieben. Fassen der Fadenschlaufe intraabdominell mit dem eingekerbten Mandrin und Ausleiten der Schlaufe vor die Bauchdecke durch Herausziehen des Endo Close®. Dabei wird mit einer Hand ein Fadenende fixiert und durch das Herausziehen der Schlaufe das 2. Fadenende vor die Bauchdecke luxiert.
    Auch beim Herausziehen sollte der Knopf am Instrumentenende nicht gedrückt werden, da der eingekerbte Mandrin sich ansonsten im Gewebe verhaken würde. 

  • Knüpfen der Fasziennaht

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    Nach Entfernung des Trokars und Ablassen des Pneumoperitoneums kann die Peritoneal-/Fasziennaht geknüpft werden.

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    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Komplikationen

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