Herzschrittmacherimplantation: Zweikammersystem

  • Mattner-Klinik Köln

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Topographie

    • Paid content (image)

    Als muskuläres Hohlorgan dient das Herz i.S. einer Druck-Saugpumpe der Blutbeförderung in den Kreislauf, wobei die Strömungsrichtung durch die Herzklappen bestimmt wird. Es befindet sich im mittleren Mediastinum, seine kegelförmige Kontur projiziert sich auf die 2. bis 5. Rippe. Die Herzbasis reicht etwa 2 cm über den rechten Sternalrand hinaus, die Herzspitze grenzt fast bis an die linke Medioclavicularlinie (MCL). Lateral wird das Herz von den beiden Pleurablättern der Lungenflügel begrenzt. Dorsal steht der linke Vorhof in direktem Kontakt mit dem Ösophagus, ventral befindet sich die Thoraxwand mit dem Sternum und kaudal sitzt das Herz dem Diaphragma auf, das mit dem Perikard fest verwachsen ist.

  • Binnenräume

    • Paid content (image)

    Durch Septen wird das Herz senkrecht in eine rechte und linke Hälfte unterteilt, horizontal in je einen Vorhof (Atrium) und eine Kammer (Ventrikel). Es ergeben sich somit vier Herzhöhlen:

    • Rechter Vorhof (Atrium cordis dextrum)
    • Rechte Kammer (Rechter Ventrikel, Ventriculus cordis dexter)
    • Linker Vorhof (Atrium cordis sinistrum)
    • Linke Kammer (Linker Ventrikel, Ventriculus cordis sinister)

    Die Strömungsrichtung des Blutes wird durch vier Herzklappen ventilartig geregelt:

    • Trikuspidalklappe zwischen re. Vorhof und re. Ventrikel
    • Pulmonalklappe zwischen re. Ventrikel und der Pulmonalarterie
    • Mitralklappe zwischen li. Vorhof und li. Ventrikel
    • Aortenklappe zwischen li. Ventrikel und Aorta
  • Wandbau

    Endokard

    • überzieht die ganze innere Oberfläche des Herzens
    • die Herzklappen sind gefäßlose Ausziehungen des Endokards
    • im subendokardialen Bindegewebe verläuft das Erregungsleitungssystem

    Myokard

    • stellt die (quergestreifte) Arbeitsmuskulatur dar
    • hat einen dreischichtigen Wandaufbau
    • die innere Schicht endet z. T. in den Papillarmuskeln und Trabeculae carneae

    Epikard

    • viszerales Blatt des Herzbeutels
    • liegt dem Herzen unmittelbar auf
    • im subepikardialen Fettgewebe verlaufen die Blutgefäße des Herzens

    Perikard

    • parietales Blatt des Herzbeutels
    • lediglich durch einen Flüssigkeitsfilm vom Epikard getrennt
  • Erregungsleitungssystem

    Zur Koordination der Muskelautonomie verfügt das Herz über ein eigenes Zentrum der Erregungsbildung und über ein eigenes Reizleitungssystem.

    Sinusknoten (Nodus sinuatrialis, Keith-Flackscher Knoten)

    • liegt in der Wand des re. Vorhofs im Sulcus terminalis zwischen V. cava superior und re. Herzohr und steht in Verbindung zur Arbeitsmuskulatur des Vorhofs

    Atrioventrikularknoten (Nodus atrioventricularis, Aschoff-Tawarascher Knoten)

    • befindet sich am Boden des re. Vorhofes neben dem Septum interatriale und setzt sich fort in das Atrioventrikularsystem

    Atrioventrikularsystem (AV-System)

    • die Erregungsleitung erfolgt über das Hissche Bündel, das sich in die sog. Kammerschenkel, Crus dextrum und sinistrum, teilt, die zu beiden Seiten des Kammerseptums subendokardial herzspitzenwärts ziehen und sich hier aufzweigen
    • die Endverzweigungen bilden die Purkinjefasern, die an der Arbeitsmuskulatur enden

    Zwischen Sinus- und AV-Knoten besteht keine Verbindung durch spezifisches Herzmuskelgewebe, vielmehr muss die Erregung, die im Sinusknoten gebildet wird, über die Arbeitsmuskulatur zum AV-Knoten geleitet werden. Der Sinusknoten bestimmt die Herzfrequenz und induziert eine Schlagfrequenz von 70/min. Fällt der Sinusknoten aus, übernimmt der AV-Knoten die Erregungsbildung, allerdings nur mit einer Schlagfrequenz von 50/min. Fällt auch der AV-Knoten aus, resultiert eine völlige Dissoziation zwischen Vorhof- und Kammersystole, letztere mit einer Frequenz von 30/min.

  • Klinikum Merheim

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Indikationen

    Paid content (text)
  • Kontraindikationen

    Paid content (text)
  • Präoperative Diagnostik

    Paid content (text)
  • Spezielle Vorbereitung

    Paid content (text)
  • Aufklärung

    Paid content (text)
  • Anästhesie

    Paid content (text)
  • Lagerung

    • Paid content (image)
    Paid content (text)
  • OP-Setup

    • Paid content (image)
    Paid content (text)
  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    Paid content (text)
  • Postoperative Behandlung

    Paid content (text)
  • Klinikum Merheim

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Hautschnitt und Präparation der Aggregattasche

    Nach Hautdesinfektion und steriler Abdeckung erfolgt die Lokalanästhesie im Verlauf des linken Sulcus deltoideopectoralis sowie im Bereich der Aggregattasche. Ca. 6-7 cm lange Hautinzision über dem Sulcus und Durchtrennung der Subkutis mittels eines Elektromessers. Nach Einsetzen eines Wundspreizers und subtiler Blutstillung mit bipolarer Koagulation erfolgt die Präparation der Aggregattasche.

    Tipps

    • Die Präparation der Aggregattasche sollte stumpf, d. h. digital durchgeführt werden, um Blutungen zu vermeiden.
    • Empfehlenswert ist die Position der Tasche über der Mitte des M. pectoralis major, bei der eine spätere Aggregatdislokation in die Axilla selten beobachtet wird.
    • In den meisten Fällen werden Schrittmacher-Aggregate subkutan positioniert. Bei kaum vorhandener Subkutis (Kinder, untergewichtige Patienten) ist die prämuskuläre Platzierung wegen der Gefahr einer Drucknekrose der Haut („innerer Dekubitus“) nicht ratsam.
    • Lokalanästhetika: Man beachte die maximal zulässige Höchstmenge, die je nach Konzentration variiert und zwischen 20 und 80 ml liegt. Auf den Zusatz von Vasokonstriktoren sollte verzichtet werden. Betäubt wird nur die Haut, nicht die Subkutis, da hier keine Schmerzfasern verlaufen.
  • Punktion der V. subclavia in Seldingertechnik

    Nach Punktion der V. subclavia wird der Führungsdraht des Seldingerbestecks über die liegende Kanüle vorgeschoben und seine korrekte Lage durch kurze Bildwandlerdurchleuchtung kontrolliert. Anschließend wird unter manueller Fixierung des Führungsdrahtes die Punktionskanüle entfernt und die Schleuse samt Dilatator über den Draht vorgeschoben. Der Dilatator hat die Aufgabe, den Stichkanal aufzudehnen und kann nach dem Vorschieben der Schleuse entfernt werden. Der Führungsdraht bleibt zunächst noch in situ.

  • Platzieren der Kammerelektrode

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Die Kammerelektrode wird über die Schleuse eingeführt und die korrekte Lage der Elektrodenspitze im Apex des rechten Ventrikels unter Durchleuchtung kontrolliert. Liegt die Sondenspitze korrekt, kann sie durch Ausfahren der korkenzieherartigen Wendel im Trabekelwerk des Myokards verankert werden. Nach der Positionierung erfolgt das „Durchmessen“ der Sonde, mit der die div. Parameter wie Detektions- und Stimulationsschwellen usw. ermittelt werden, die Rückschlüsse auf die korrekte Position und Funktion der Sonde zulassen. Damit bei den Manipulationen der liegende Führungsdraht nicht disloziert, sollte er mit einem Klemmchen, z. B. an der sterilen Abdeckung, fixiert werden. Mit der Entfernung der Schleuse in Peel-Technik wird dieser OP-Schritt beendet.

    Tipps

    • Hat die Sonde die Tendenz, beim Vorschieben in die V. cava inferior zu gleiten, sollte man versuchen, die Sondenspitze an der lateralen Wand des rechten Vorhofs „abzustützen“. Sodann wird der Sondenmandrin einige Zentimeter zurückgezogen und die Sonde bei manuell fixiertem Mandrin erneut vorgeschoben, wodurch sich eine Sondenschlaufe bildet, die sich nach und nach über die Trikuspidalklappe in den rechten Ventrikel legt. Das Manöver sollte solange fortgeführt werden, bis die Schlaufe die Ausflussbahn des rechten Ventrikels oder den Hauptstamm der Pulmonalarterie erreicht hat. Nachdem man sich durch kurze Durchleuchtung vergewissert hat, das der Sondenmandrin bis über die Trikuspidalklappe vorgeschoben ist, zieht man mit der einen Hand die in der Ausflussbahn befindliche Sonde zurück, während die andere Hand den Mandarin fixiert. Durch dieses Manöver „fällt“ die Sondenspitze schließlich auf den Boden des Ventrikels und verankert sich unter simultanem Vorschieben von Sonde und Mandrin im Trabekelwerk.
    • Bei korrekter Platzierung der Sonde im rechten Ventrikel erkennt man diese unter Durchleuchtung an einem leicht s-förmigen Sondenverlauf, die Sondenspitze liegt ca. 2-3 Querfinger medial des linken Herzschattens.
    • Das typische Zeichen für eine feste Verankerung der Sondenspitze ist ein regelmäßiges, systolisches „Abwärts-Nicken“ der Spitze.
    • Die feste Verankerung der Sondenspitze kann bei Eingriffen in Lokalanästhesie geprüft werden, indem der Patient aufgefordert wird, mehrmals tief einzuatmen und zu husten.
  • Platzieren der Vorhofelektrode

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Über den in situ belassenen Führungsdraht wird eine weitere Schleuse vorgeschoben, Dilatator und Führungsdraht werden entfernt und die Vorhofsonde eingeführt, deren korrekte Platzierung unter Durchleuchtung überprüft wird. Verankerung der Sondenspitze durch Ausfahren der korkenzieherartigen Wendel und Durchmessen der Sonde. Die 2. Schleuse kann entfernt werden.

  • Fixierung der Sonden über Nahtmanschetten

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Zur Fixierung der Sonden wird über jede Sonde eine mit zwei Rillen versehene Nahtmanschette vorgeschoben. Über beiden Rillen werden nicht-resorbierbare Fäden geknüpft, wobei die Manschetten Isolationsschäden und Sondenbrüche durch allzu festes Knüpfen verhindern. Um Druckschäden der Haut durch die Sonden zu verhindern, werden diese unter Verwendung der geknüpften Fäden mit Muskulatur bedeckt. Nach Untertunnelung einer Muskelportion am Oberrand des M. pectoralis major werden die Sondenenden submuskulär durchgezogen.

  • Sondenkonnektion und Implantation des Aggregats

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Es erfolgt die Konnektion der Sonden mit dem Aggregat unter Zuhilfenahme des mitgelieferten Drehmomentschraubendrehers. Am Aggregat befindet sich eine Öse, durch die ein nicht-resorbierbarer Faden gezogen wird, der nach Platzierung des Aggregats in der subkutanen Tasche der Fixierung an der Muskulatur dient. Die Tasche selbst wird mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen, entweder in Einzelknopftechnik oder fortlaufend wie im Filmbeispiel.

  • Schichtweiser Wundverschluss

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Abschließend erfolgt der schichtweise Wundverschluss durch fortlaufende Subkutan- und Hautnaht. Das Einlegen einer Redondrainage ist nur im Ausnahmefall indiziert.

  • Klinikum Merheim

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

    Paid content (text)
  • Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

    Paid content (text)
  • Mattner-Klinik Köln

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Zusammenfassung der Literatur

    Paid content (text)
  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

    Paid content (text)
  • Guidelines

    Paid content (text)
  • Literatur zu diesem Thema

    Paid content (text)
  • Reviews

    Paid content (text)
  • Literatursuche

    Literatursuche unter: http://www.pubmed.com