Peritonealdialyse: Offene Katheterimplantation für die CAPD

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  • Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

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    Oberflächliche Schicht
    Die oberflächliche Schicht der Bauchwand wird durch die Haut und das darunterliegende Fettgewebe (Panniculus adiposus) gebildet.

    Mittlere Schicht
    Die mittlere Schicht besteht aus den vorderen und hinteren Bauchmuskeln sowie ihren jeweiligen Faszien.

    Vordere Bauchmuskulatur und Rektusscheide
    Zu den vorderen Bauchmuskeln zählen drei sehr flache Muskeln und der M. rectus abdominis. Die flachen Muskeln strahlen ventral medial in die Rektusscheide ein und inserieren an ihr mittels einer flächigen Sehne (Aponeurose). Von außen nach innen finden sich folgende Muskeln:

    • M. obliquus externus abdominis: Dorsal entspringt er von der Fascia thoracolumbalis sowie von den unteren 7 Rippen und zieht als vorderes Blatt der Rektusscheide zur medianen Linea alba sowie zur Crista iliaca des Beckens. Seine Fasern verlaufen dabei schräg von kranial lateral nach kaudal medial.
    • M. obliquus internus abdominis: Er zieht von der Linea alba zur Crista iliaca sowie bis zum Vorderrand des Schambeins. Seine Fasern verlaufen ebenfalls schräg von kranial medial nach kaudal lateral (in Fortsetzung des M. obliquus externus abdominis der Gegenseite). Beide Muskeln bilden somit ein schräges Kreuz in der vorderen Bauchwand. Oberhalb der Linea arcuata strahlt er in das vordere und hintere Blatt der Rektusscheide ein, unterhalb der Linea arcuata nur in das vordere Blatt.
    • M. transversus abdominis: Seine Fasern verlaufen von der Fascia thoracolumbalis oder den unteren Rippenknorpeln und dem Becken zur Linea alba nach ventral. Er bildet in der oberen vorderen Bauchwand vor allem das hintere Blatt der Rektusscheide. Unterhalb der Linea arcuata bildet er mit den schrägen Bauchmuskeln das vordere Blatt. Die Hinterwand der 3 Muskeln wird von der Fascia transversalis gebildet.
    • Der M. rectus abdominis entspringt beidseits vom Knorpel der 5. bis 7. Rippe und setzt am Schambein in der Nähe der Symphysis pubica an. Durch Zwischensehnen (Intersectiones tendineae) wird der lange Muskel in mehrere Bäuche unterteilt („Waschbrettbauch“). Inkonstant findet sich kaudal vor dem M. rectus abdominis der kleine M. pyramidalis, der die Linea alba verspannt. Die Rektusscheide ist somit ein sehniger Kanal der flachen Bauchmuskeln, der neben dem M. rectus abdominis und M. pyramidalis mehrere Gefäße und Nerven (Aa. und Vv. epigastricae superior und inferior, Nervi intercostales 5-12) enthält.

    Funktion
    Zur Beugung und Drehung des Rumpfes sowie für die Bauchpresse wird auf die beschriebene Weise die vordere Bauchwand von den beiden schrägen Bauchmuskeln (M. obliquus externus und internus abdominis, schräges Kreuz) sowie dem M. rectus abdominis und M. transversus abdominis (gerades Kreuz) verspannt.
    Der M. cremaster ist eine Abspaltung des M. obliquus internus und M. transversus abdominis. Er bildet um den Samenstrang eine muskuläre Hülle und kann den Hoden nach kranial ziehen (Kremasterreflex).

    Tiefe Schicht
    Die tiefe Schicht der Bauchwand bildet die Fascia transversalis. Sie findet sich an der Innenseite des M. rectus abdominis und M. transversus abdominis als innerste bindegewebige Schicht (nur durch das Peritoneum von der freien Bauchhöhle getrennt) und ist mit der Linea arcuata und dem Leistenband verwachsen. Lateral kaudal befindet sich als Durchtrittspforte der Anulus inguinalis profundus, der den Eingang in den Leistenkanal darstellt.

    Dorsale Muskulatur
    Der dorsale Hauptmuskel der Bauchwand ist der M. quadratus lumborum, der unterhalb des M. transversus abdominis von der untersten Rippe und den Processus costales der Lendenwirbel zur Crista iliaca zieht.

    Blutversorgung und Innervation
    Die arterielle Versorgung erfolgt aufgeteilt nach den aufgeführten Schichten der Bauchwand:

    • Die oberflächliche und mittlere Schicht werden versorgt von
      → den kaudalen Aa. intercostales posteriores (einschl. der A. subcostalis),
      → der A. epigastrica superficialis,
      → der A. circumflexa ilium superficialis sowie
      → der A. pudenda externa.
    • Die tiefe Schicht wird versorgt von
      → den Aa. lumbales,
      → der A. epigastrica inferior,
      → der A. circumflexa ilium profunda und
      → der A. iliolumbalis.

    Das venöse Blut der Bauchwand fließt über Venen (vorwiegend → V. cava inferior) ab, die entsprechend den Arterien benannt sind:
    Über die V. epigastrica superficialis (→ V. saphena magna) sowie über die V. epigastrica inferior (→ V. iliaca externa). In die Vena cava superior gelangt lediglich das venöse Blut über die Vv. thoracoepigastricae sowie über die Vv. azygos und hemiazygos.

    Die Innervation der Bauchwand erfolgt durch Interkostalnerven und Äste des Plexus lumbalis:

    • Die unteren Nn. intercostales (einschließlich des N. subcostalis) versorgen, wie beschrieben, den M. obliquus externus abdominis und den M. rectus abdominis.
    • Aus dem Plexus lumbalis innerviert der N. iliohypogastricus alle vorderen Bauchwandmuskeln, der N. ilioinguinalis ebenfalls alle vorderen Bauchwandmuskeln mit Ausnahme des M. rectus abdominis, und der N. genitofemoralis versorgt den M. transversus abdominis.
      Die Nn. iliohypogastricus und ilioinguinalis ziehen außerdem zwischen den von ihnen innervierten Muskeln zur Haut der vorderen Bauchwand.

    Der Lymphabfluss der vorderen Bauchwand erfolgt oberhalb des Bauchnabels nach kranial (in die Nodi lymphatici axillares und parasternales), unterhalb des Nabels nach kaudal (in die Nodi lymphatici inguinales superficiales und iliaci). Aus der seitlichen Bauchwand fließt die Lymphe zu den Nodi lymphatici lumbales.

  • Peritonealdialyse: Einflüsse auf das Peritoneum und resultierende morphologische, funktionelle und klinische Veränderungen

    Die möglichen Formen der Nierenersatztherapie sind die:

    • Peritonealdialyse (PD)
    • Hämodialyse (HD)
    • Nierentransplantation

    Während die PD als Akutdialyse Säuglingen und Kleinkindern sowie Situationen vorbehalten ist, in denen keine Hämodialyse möglich ist, hat sie als chronisches Dialyseverfahren einen hohen Stellenwert und stellt mittlerweile weltweit das häufigste Verfahren der Heimdialyse dar.

    Bei der CAPD (kontinuierlich ambulanten Peritonealdialyse) führt der Patient 3 – 5x täglich einen Dialysatwechsel durch, indem er verbrauchtes Dialysat aus der Abdominalhöhle in einen Leerbeutel ablässt und neues Dialysat einlaufen lässt. Ein Vorgang, der rund 20 Minuten in Anspruch nimmt. Der Dialysatwechsel kann an den Tagesrhythmus des Patienten angepasst werden, wobei 3 – 4 Wechsel in der Regel gut in den Tagesablauf integriert werden können und diese auch um 1 – 2 Stunden verschiebbar sind.

    Wenn Sie mehr über die Peritonealdialyse erfahren wollen, dann folgen Sie dem Link Peritonealdialyse

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  • Pararektaler Hautschnitt und Darstellung des vorderen Rektusscheidenblatts

    Ca. 6 cm lange pararektale Hautinzision leicht kaudal der Verbindungslinie zwischen Nabel und Hautmarkierung für das Katheter-Exit. Durchtrennung der Subkutis mittels Elektromesser und Darstellung des vorderen Rektusscheidenblatts.

  • Darstellung des hinteren Rektusscheidenblatts und Eröffnung des Peritoneums

    Längsverlaufende Inzision des vorderen Rektusscheidenblatts und stumpfes Spreizen der Rektusmuskulatur. Eröffnung des Peritoneums oberhalb der Linea arcuata und Vorlegen der Peritonealnaht am kaudalen Pol der Inzision (PDS 3-0).

    Tipp:

    • Aus Stabilitätsgründen empfiehlt sich, die Katheterimplantation oberhalb der Linea arcuata durchzuführen.
    • Für die Peritonealnaht, die auch der Verankerung des Katheters dient, sollte ein monofiler Faden verwendet werden, um das Aufreißen der Stichkanäle zu verhindern.
  • Platzieren des Dialysekatheters und Peritonealverschluss

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    Einbringen des CAPD-Katheters mittels einer Kornzange in den Douglasraum. Bei der anschließenden fortlaufenden Peritonealnaht (PDS 3-0) wird der Katheter so in die Naht integriert, dass die Silikonperle des Katheters intraabdominell dem Peritoneum anliegt und der Filzteller vor dem hinteren Rektusscheidenblatt extraperitoneal zu liegen kommt. Anschließend ist der Katheter fest verankert und die Peritonealnaht „wasserdicht“.

  • Ausleiten des Dialysekatheters

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    Abb. rechts: (1) Haut, (2) Subkutis, (3) Rektusmuskulatur, (4) Peritoneum/Faszie, (5) Filz-Cuff, (6) Silikonperle, (7) Filz-Teller

    Aufsetzen des Tunnelierungstrokars auf das freie Katheterende und kulissenartiger Durchzug des Katheters durch die Rektusmuskulatur und transkutanes Ausleiten an der zuvor markierten Stelle. Bei diesem Manöver kommt der 2. Filz-Cuff innerhalb der Rektusmuskulatur zu liegen. Aufsetzen des Titanadapters.

    Tipp:

    • Bei der submuskulären Ausleitung des Katheters sollte dieser harmonisch verlaufen, Abknickungen sind zu vermeiden.
  • Überprüfung der korrekten Katheterplatzierung via Durchleuchtung

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    Die Überprüfung der Katheterlage im Douglasraum erfolgt durch die Instillation von Kontrastmittel unter kurzer Durchleuchtung.

  • Funktionstest des Dialysekatheters

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    Durch den Ein- und Ablauf von ca. 500 ml physiologischer NaCl-Lösung werden sowohl die Funktion des Katheters als auch die Dichtigkeit der Peritonealnaht überprüft.

  • Wundverschluss; Verband

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    Verschluss des vorderen Rektusscheidenblatts mit Einzelknopfnähten (Vicryl CT-1), Subkutannaht und intrakutane Hautnaht (Monocryl 5-0). Steriler Verband.

    Tipp:
    Der Katheter sollte nicht in Kontakt mit dem Klebstoff des Verbandsmaterials kommen, damit beim Verbandswechsel keine akzidentielle Dislokation des Katheters erfolgt.

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  • Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

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  • Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

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  • Prophylaxe und Behandlung von katheterspezifischen Komplikationen

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