Perioperatives Management - Portanlage - Allgemein- und Viszeralchirurgie
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Indikationen
- Dauerhafte parenterale Ernährung
- Intravenöse Chemotherapie (bei fehlenden Zugangsmöglichkeiten in periphere Venen)
- Dauerhafte Infusionstherapie
Kontraindikationen
- Systemische Infektionen mit der Gefahr der Implantatinfektion
- Thrombose der V. subclavia
- Kontralateraler Pneumothorax
- Lokales Hautekzem/ Pilzinfektion
- Z.n. lokaler Radiatio mit strahleninduzierter Keloidbildung
- Schwere Gerinnungsstörung (hochpathologische plasmatische Gerinnung, Thrombozyten < 30 G/l)
Präoperative Diagnostik
- Klinische Untersuchung (Schwellung des Arms, Kollateralkreislauf im Bereich der Schulter als Hinweis auf V. subclavia-Thrombose, Z.n. ipsilat. Axilladissektion und –bestrahlung, ipsilat. Lymphödem des Arms mit positivem Stemmer Zeichen)
- Präoperative Duplexsonographie der V. subclavia bei Z.n. Punktionen/ Katheteranlagen an den Halsgefäßen
- Laboruntersuchung bei pathologischer standardisierter Blutungsanamnese: Blutbild, Quick, PTT, Thrombozytenzahl
Spezielle Vorbereitung
- Anlage eines periphervenösen Zugangs (kontralateraler Arm) und Anlage einer Tropfinfusion
- Rasieren von Kinn, lateralem Halsdreieck und Thorax bis zur Mamillenlinie
- Steriles Abwaschen des lateralen Halsdreiecks von Medianlinie bis zur Brustwarze
Aufklärung
- Risiko des Pneumothorax in ca. 2 % bei V. subclavia-Punktion mit Lungenverletzung → Anlage einer Thoraxdrainage
- Gefäßverletzung venös und arteriell mit Notwendigkeit der operativen Revision
- Nachblutung lokal und bei Gefäßverletzung
- Armplexusläsion mit persistierendem Taubheitgefühl und Paresen
- Wundinfektion mit eventueller Infektion des Portsystems → operative Entfernung
- Portdislokation und Dysfunktion (Abknicken, nicht Punktierbarkeit usw.)
- Luftembolie bei Anlage mit eventueller folgender cerebraler Minderdurchblutung und konsekutiven neurologischer Ausfällen
- Apoplex bei arterieller Fehllage
Anästhesie
Der Eingriff wird in Lokalanästhesie z.B. 10 ml Mepivacain 1 %ig durchgeführt. Wenn verfügbar sollte ein Narkosearzt in Standby anwesend sein, mit der Möglichkeit einer Sedierung z.B. Benzodiazepin i.v. (Midazolam 2 mg i.v. nach Blutdruck und Sättigungsmessung).
Lagerung
Der Patient wird in Rückenlage gelagert. Empfehlenswert ist die Applikation eines kleinen Kissens, welches gefaltet wird und zwischen die Schulterblätter platziert wird, so dass es zu einem leichten Zurückfallen der Claviculae bds. kommt. Der Arm, der zu punktierenden Seite, sollte angelagert werden, allerdings so, dass unter Umständen zur Erweiterung des subclaviculären Raums bzw. des Raums zwischen Clavicula und erster Rippe ein Zug in Längsrichtung am Arm nach unten erfolgen kann.
OP-Setup
spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
- Portsystem
- Ein Klemmchen überzogen mit Gummischlauch als beschuhte Klemme zum atraumatischen Abklemmen des Portschlauchs
- Kleine Kornzange zur Untertunnelung
- Kleine Langenbeck-Haken zur Anhebung der Subkutis und Inspektion der Porttasche.
postoperative Behandlung
postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.medizinische Nachbehandlung: Postoperative radiologische Darstellung des Portsystems. Portpunktion nur mit einer speziellen Nadel (Hubernadel), die im Gegensatz zur normalen Injektionsnadel keine Partikel aus der Silikonmembran ausstanzen könnte. Das Portsystem kann direkt nach Anlage benutzt werden. Möglichst steriles Arbeiten ist empfehlenswert, ebenso vor jeder Infusion eine Vorspülung mit 20 ml physiologischer Kochsalzlösung.
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen kann aufgrund des niedrigen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: Normalkost
Stuhlregulierung: keine
Arbeitsunfähigkeit: abhängig von Grunderkrankung, die eine Portanlage erforderlich macht