Punktionstracheotomie

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Vorderes Halsdreieck

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    Zwischen dem Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, der Mandibula und der Fossa jugularis gelegen, beinhaltet das vordere Halsdreieck in der Umgebung des Os hyoideum die supra- und infrahyale Muskulatur, Gefäße, Nerven und die Schilddrüse.

    Faszienschichten
    Im vorderen Halsdreieck befinden sich unter der Haut mehrere Faszienschichten (alle zur Fascia cervicalis gehörig), die gewisse Besonderheiten aufweisen:

    • die oberflächliche Lamina superficialis umgibt alle Halsstrukturen bis auf das Platysma und umhüllt gesondert den M. sternocleidomastoideus und dorsal den M. trapezius (N. accessorius XI),
    • die mittlere Lamina praetrachealis umgibt die infrahyale Muskulatur
    • die tiefe Lamina praevertebralis verläuft zwischen Ösophagus und Wirbelsäule außerhalb des OP-Gebietes.

    Die Trachea und die Schilddrüse/ Nebenschilddrüse besitzen ebenso wie das seitliche Gefäß-Nervenbündel (A. carotis, V. jugularis interna und N. vagus) darüber hinaus noch eigene Organfaszien. Durch die Anordnung der Halsfaszien ergeben sich von ihnen umschlossene Kompartimente und dazwischen Hohlräume (Spatien), die bis ins Mediastinum ziehen und potenzielle Infektionswege darstellen.

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Anästhesie des OP-Gebietes

    Infiltration der Haut im Bereich der geplanten Punktionsstelle mit Scandicain 1% und Adrenalin 1:100.000 (ca. 5 ml).
    Die Haut wird ischämisch weiß, Blutungen werden so vermindert.

  • Orientierende Bronchoskopie

    Beurteilung der Trachea. Zurückziehen des Tubus bis in Höhe der Stimmbänder.
    Die Punktionsstelle wird von endoluminal mit dem Licht des Bronchoskops markiert (Diaphanoskopie).

  • Punktion der Trachea und Einführen des Seldinger-Drahtes

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    Die Punktion erfolgt strikt median, in leicht kaudaler Richtung.
    Die gleichzeitige bronchoskopische Kontrolle dient dazu, die Punktion der Trachea-Hinterwand bzw. des Tubus-Cuffs zu vermeiden und die korrekte Lage der Punktionsnadel zu verifizieren.
    Die Aspiration von Luft zeigt die Lage innerhalb der Trachea an.

  • Hautinzision und Einführen des Dilatators

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    Es erfolgt eine oberflächliche etwa 1,5 cm lange horizontale Hautinzision, durch die später die Trachealkanüle eingeführt wird.
    Es darf keine Hautbrücke im Bereich des Seldinger-Drahtes stehen bleiben.
    Als nächstes wird der Kunststoffdilatator unter drehender Bewegung und sanftem Druck bis zum Anschlag über den Draht eingeführt und sofort wieder entfernt.

  • Spreizen des prätrachealen Gewebes

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    Zunächst wird eine Spezialklemme über den Draht geführt und das prätracheale Gewebe ausreichend gespreizt. Anschließend wird die Klemme entfernt. Hierbei kann es zu Blutungen aus dem Weichteilgewebe kommen, die nach dem Einführen der Kanüle in aller Regel sistieren.

  • Aufspreizen der Trachea unter bronchoskopischer Kontrolle

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    Die Klemme wird erneut über den Draht eingeführt und dieses Mal unter bronchoskopischer Kontrolle bis in das tracheale Lumen vorgeschoben und die Branchen vorsichtig bis zu den Seitenwänden der Trachea gespreizt.

  • Einführen und Fixieren der Trachealkanüle

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    Die mit Xylocaingel gleitfähig gemachte Trachealkanüle wird unter drehenden Bewegungen und mit sanftem Druck in die Trachea eingeführt und anschließend geblockt.
    Das Beatmungsgerät wird angeschlossen.
    Die Kanüle wird mit Einzelknopfnähten fixiert und ein steriler Verband mit Schlitzkompressen wird angelegt.

  • Bronchoskopische Lagekontrolle der Kanüle

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    Abschließend wird die Lage der Trachealkanüle bronchoskopisch kontrolliert und eine Tracheaverletzung ausgeschlossen, ggf. Blut und Sekret abgesaugt.

    Bemerkung: Bei entlüftetem Cuff kann das Bronchoskop auch translaryngeal an der Kanüle vorbei bis oberhalb der Hauptbifurkation vorgeschoben und retrograd die gesamte Länge der Pars membranacea dargestellt werden.

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  • Praxis für Chirurgie & Gefäßchirurgie

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  • Zusammenfassung der Literatur

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  • Lehrbücher und Metaanalysen

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  • Literatur zu diesem Thema

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