Appendektomie, laparoskopisch

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgisch relevante Anatomie

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    Chirurgische Anatomie des rechten Unterbauches

    Der Dickdarm (Colon) ist ca. 1,5 m lang und beginnt mit der Einmündung des Dünndarms in den Blinddarm (Caecum). Das Caecum liegt auf Höhe und unterhalb der Ileocaecalklappe, besitzt ein eigenes Mesenterium (→ Mobilität) mit darin enthaltener A. / V. appendicularis (← A. ileocolica ← A. mesenterica superior) und ist ca. 7 cm lang. Der blind endende Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) befindet sich an der dorsomedialen Wand des Caecums, unmittelbar unterhalb der Ileocaecalklappe in der Taenia libera. Er liegt intraperitoneal und seine Länge variiert zwischen 2-20 cm, sein Durchmesser zwischen 0,5 und 1 cm. Im Normalfall verläuft die Appendix von der hinteren Mitte des Caecums zur Mitte des Körpers, aber ihre Lage kann sehr variabel sein, und damit auch die Lokalisation und Stärke der Druckschmerzhaftigkeit. Man bezeichnet fälschlicherweise dieses chirurgische Krankheitsbild als „Blinddarmentzündung“, obwohl aus anatomischer Sicht das betroffene Organ lediglich der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) des Blinddarmes ist.

    Lagevarianten der Appendix:

    • Absteigender Typ: Appendix ragt in das kleine Becken hinein. Sie kann bei der Frau in enge Nachbarschaft mit dem Ovar geraten.
    • Medialposition: Appendix liegt zwischen Dünndarmschlingen.
    • Lateralposition: Appendix liegt zwischen lateraler Bauchwand und dem Caecum.
    • Retrozäkale Position: Appendix ist hinter dem Caecum nach oben geschlagen (65%).
    • Anterozäkale Position: Appendix ist vor dem Caecum nach oben geschlagen.
    • Die subhepatische Position: Appendix ist hochgeschlagen in Richtung Leber und hat mit dieser Verbindung

    Histologisch betrachtet, zeigt die Schleimhaut des Wurmfortsatzes den gleichen Aufbau, wie die des Dickdarms. Jedoch weist sie eine Vielzahl von lymphatischen Zellen auf und wird dadurch beim Menschen Teil des Immunsystems. Außerdem vereinigen sich in der Wand der Appendix die für das Colon typischen 3 einzelnen Streifen aus Längsmuskulatur (Taenien) wieder zu einer kompletten Schicht.

    Folgen Sie hier dem Link zu weiteren Informationen zur vorderen Bauchwand.

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  • Instrumentarium, Abdeckung, Minilaparotomie

    Infraumbilikale Inzision, Minilaparotomie und Einführen des Kameratrokars unter Sicht nach Vorlegen von Faszienhaltefäden.

  • Pneumoperitoneum, Exploration

    Anlage des Pneumoperitoneums.
    Das Druckplateau wird entsprechend der Größe, des Alters und des Geschlechts des Patienten gewählt (bei Kindern 6-8 mmHg, bei Erwachsenen 10-14 mm Hg). Die Durchflussbegrenzung des CO2-Gases sollte bei 1 ml/min liegen.

    Exploration des Abdomens.

    Hierbei zeigt sich eine Appendizitis acuta. Jeder laparoskopische Eingriff beginnt mit der Exploration der Bauchhöhle! Im Film wird zunächst der rechte Unterbauch, dann der rechte Oberbauch exploriert, weiter der linke Oberbauch, erneut die Appendixgegend und schließlich das kleine Becken. In Bezug auf die Skizze erfolgt in numerischer Reihenfolge die Inspektion der Unterbauchorgane, hier nach der Inspektion der Appendixgegend Uterus und Blase (A), der Douglas-Raum (B), linkes Ovar ( C) und Anulus inguinalis profundus (D). Weiter geht es nach rechts über die rechte Leistengegend (E). Die Optik wird dann in den rechten Oberbauch geführt (5), Inspektion der Gallenblase (F) und rechter Leberlappen (G). Weiter erfolgt die Inspektion des linken Oberbauches: Milz und und Magenkorpus (H) sowie der linke Leberlappen mit Lig. falciforme, Magen und Omentum majus (I).

  • Arbeitstrokare, Mobilisation des Zökalpols

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    Setzen eines 13,5mm Trokars im linken Unterbauch und eines 5mm Trokars im rechten Unterbauch unter Sicht. Anspannen der Appendix mit weicher Darmfasszange.
    (Tipp: Mittellinie suprasymphysär – ist bei komplexeren Befunden manchmal einfacherer).

  • Skelettierung und Absetzten der Appendix

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    Stumpfe Dissektion (basisnah) des Mesenteriolums vor der Appendixbasis mittels Overholt (im Bild mittels Schere).
    Via 13,5 mm Trokar Einführen des Endo GIA (Klammerschneidegerät, 30 mm, weißes Magazin) und Absetzen der Appendix.
    Anmerkung: Im Film wird der „sichere“ Weg der Absetzung gewählt. Selbstverständlich kann der Appendix auch ohne Klammerschneidegerät abgesetzt werden, z.B. mittels Röder-Schlinge.

  • Absetzen des Mesoteriolums, Spülung, Saugung

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    Absetzen des Mesoteriolums (2. Magazin).
    Das Mesenteriolum kann auch mit Diathermie abgetrennt werden (Cave: Nachblutungsgefahr).
    „Meckeln“ (Aufsuchen eines Meckel´schen Divertikel) nur bei relativ blander Appendix.
    Bei Meckel´schem Divertikel :
    Divertikel genügend weit von seiner Basis absetzen mit einem Klammerschneidegerät (z.B. Endo GIA, 30 oder 45 mm blaues Magazin)(im Film nicht dargestellt).
    Revision auf Bluttrockenheit. Spülen des Situs insbesondere im Douglas´schen Raum und Saugung (Douglas leersaugen!)

  • Bergung der Appendix

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    Einbringen eines Bergebeutels über den 13er Trokar.
    Verbringen der Appendix in einen Bergebeutel (alternativ: abgeschnittener Mittelfinger eines 8,5 Handschuhs).

  • Entfernung des Bergebeutels und der Trokare

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    Entfernung des Bergebeutels aus der Bauchhöhle über den 13,5 mm Trokar.
    Fasziennaht (Vicryl 0, UR6 Nadel) der 13,5 mm Trokaraustrittstelle unter Kamerasicht (nicht im Film dargestellt).
    Unter Kamerasicht Entfernen des 5 mm Trokars.
    Bei saniertem Fokus und lokaler Peritonitis erfolgt keine routinemäßige Anlage einer Drainage!

  • Faszienverschluß, Hautnaht, Verband

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    Nach Entfernung des Kameratrokars erfolgt der Verschluß der Faszie infraumbilikal (Vicryl 0, UR6 Nadel).
    Haut: Intrakutannaht (monfil, resorbierbar 4-0).

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  • Intraoperative Komplikationen

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