Hemikolektomie li., laparoskopisch-handassistiert (GelPort® Laparoscopic System)

  • Mattner-Klinik Köln

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  • Chirurgisch relevante Anatomie

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    Das Kolon beginnt an der Ileocoecalklappe, endet am Rektum und umgibt mit einer Gesamtlänge von ca. 120 cm rahmenförmig das Dünndarmkonvolut.

  • Kolonabschnitte

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    Colon ascendens

    Oberhalb der Mündung des Ileums geht das Zäkum in den aufsteigenden Kolonschenkel über. Das Colon ascendens erstreckt sich bis zur rechten Kolonflexur, Flexura coli dextra, die in der Regel zwischen dem rechten unteren Nierenpol und dem rechten Leberlappen lokalisiert ist und hier die Impressio colica hervorruft. Das Colon ascendens liegt sekundär retroperitoneal, d.h. es ist an der hinteren Bauchwand fest fixiert.

    Colon transversum

    Das Querkolon beginnt an der rechten Kolonflexur und ist in seiner Länge äußerst variabel. Über das Mesocolon transversum ist es zwar an der hinteren Bauchwand fixiert, gleichzeitig aber auch beweglich. Es bestehen weitere peritoneale Verbindungen des Colon transversum zu Nachbarorganen: das Lig. hepatocolicum zur Leber und das Lig. gastrocolicum zum Magen bzw. zur großen Magenkurvatur. Das Colon transversum liegt intraperitoneal.

    Colon descendens

    An der unterhalb der linken Zwerchfellkuppel gelegenen rechten Flexur, Flexura coli sinistra, zieht das Colon transversum in spitzem Winkel in den absteigenden Kolonschenkel. Es ist sekundär retroperitoneal gelegen.

    Colon sigmoideum

    In Höhe der linken Fossa iliaca geht das Colon descendens in das Sigma über, das s-förmig in Richtung Mittellinie zieht und in Höhe des 2./3. Sakralwirbels in das Rektum übergeht. Es ist unterschiendlich lang (bis zu 45 cm) und über das Mesosigmoideum an der hinteren Bauchwand fixiert und liegt intraperitoneal.

    Alle Kolonabschnitte weisen die typischen Dickdarmmerkmale auf: Tänien, Haustren und Appendices epiploicae.

    Unterschieden werden drei Tänien und zwar die Taenia libera, omentalis und mesocolica, bei denen es sich um ca. 1 cm breite Streifen verstärkter Längsmuskulatur handelt. Frei übersehbar ist lediglich die Taenia libera. Als Haustren werden die Dickdarmaussackungen bezeichnet, die durch die peristaltischen Kontraktionen des Dickdarms entstehen. Zwischen den Haustren bildet die Darmwand quer zur Verlaufsrichtung halbmondförmige Falten, die in das Darmlumen ragen. Letztere bezeichnet man aufgrund ihrer Form als Plicae semilunares. Appendices epiploicae sind die Fettanhängsel der Taenia libera.

  • Gefäße, Nerven, Lymphabfluss

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    Arterien. Colon ascendens und die beiden oralen Drittel des Colon transversum werden über die A. colica dextra und A. colica media versorgt, bei denen es sich um Äste der A. mesenterica superior handelt. Meist anastomosiert die A. colica dextra mit der A. ileocolica und der A. colica media. Das aborale Drittel des Colon transversum und das Colon descendens werden über die A. colica sinistra versorgt, einem Ast der A. mesenterica inferior. Die A. sigmoidea, ein Ast der A. colica sinistra, anastomisiert mit der A. rectalis superior.

    Riolan-Anastomose. Sie ist eine nicht regelhaft vorkommende Anastomose zwischen der A. colica media und der A. colica sinistra, letztlich also zwischen A. mesenterica superior und inferior. Sie kann bei einem Verschluss eines der beiden Mesenterialgefäße die Kollateralversorgung des Kolons gewährleisten. S. Pfeilmarkierung in der Abbildung.

    Übersicht: Arterielle Gefäßversorgung des Dickdarms

    Venen. Parallel zu den Arterien verlaufen der gleichnamigen Venen, die das Blut in die V. mesenterica superior und inferior drainieren. Beide Gefäße münden in die V. portae hepatis.

    Nerven. Bis zum Übergang mittleres/laterales Querkolondrittel (Cannon-Böhm-Punkt) stammen die Fasern des Parasympathikus aus dem N. vagus, aboral des Punkts haben sie ihren Ursprung im sakralen Rückenmark (S2 – S5) und ziehen über die Nn. splanchnici sacrales zu den vegetativen Plexus entlang der Blutgefäße. Aus den Plexus mesentericus superior und inferior stammen die sympathischen Fasern.

    Regionäre Lymphknoten. Die Lymphgefäße des Kolons orientieren sich am Verlauf der arteriellen und venösen Gefäße. Unmittelbar dem Darm anliegend sind die Lnn. paracolici und entlang der Gefäße die Lnn. colici, die über die Lnn. mesocolici zu den Lnn. coeliaci drainieren.

  • Klinikum Mittelbaden

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Vorwort des Operateurs

  • Anlage des Pneumoperitoneums und Platzieren des Optiktrokars

    Über eine Inzision zwischen Xyphoid und Nabel Einführen der Verresnadel und druckkontrolliertes Anlegen des Pneumoperitoneums. Sodann Einführen eines Optik-Schraubtrokars (T1) sowie der 30 °-Optik.

    Prof. Berger erläutert in diesem Schritt die Möglichkeiten zur Platzierung des Handports:

    1. Pfannenstielschnitt
    Vorteil: Bessere Kosmetik
    Nachteil: Die in situ befindliche Hand kann bei der Mobilisation des Sigmas stören, da ihr Aktionsradius deutlich eingeschränkt ist und sie mehr oder weniger permanent über dem Sigma „schwebt“.

    2. Mediane Laparotomie knapp unterhalb des Nabels
    Vorteil: Der Aktionsradius der eingeführten Hand ist wesentlich größer, reicht von der linken Flexur bis hinab ins Becken und behindert nicht die Mobilisation des Sigmas.
    Nachteil: Ggf. störende Narbenbildung über dem Unterbauch.

  • Platzieren des 1. Arbeitstrokars

    Ein 12 mm-Trokar (T2) wird 2 Querfinger oberhalb der rechten Spina iliaca anterior superior platziert. Es schließt sich die übliche diagnostische Laparoskopie zur Inspektion der Abdominalhöhle an, auf deren Darstellung im Filmbeispiel verzichtet wird.

    Tipps:

    • Zur systematischen Exploration gehört die Inspektion aller 4 Quadranten der Abdominalhöhle, meist unter Zuhilfenahme einer stumpfen Fasszange, die über den ersten Arbeitstrokar eingeführt wird.
    • Ggf. ist eine Lagerveränderung des Patienten erforderlich (Trendelenburg-, Anti-Trendelenburg-Lagerung, Links-, Rechtskippung).
  • Platzieren des Handports

    Im Filmbeispiel wird das GelPort® Laparoscopic System von Applied Medical verwendet.
    Mit Hilfe der beiliegenden Schablone wird die Länge der Inzision entsprechend der Handschuhgröße des Operateurs festgelegt und markiert.

    Bemerkung: Die Anwendung der Schablone wird an einem Pfannenstielschnitt demonstriert.

    Für die hier gezeigte Operation wählt der Operateur einen vertikal verlaufenden Zugang knapp unterhalb des Nabels. Nach dem Eröffnen der Bauchhöhle wird der Handport, der aus einem Retraktor mit integriertem Schutz der Bauchdecke und einer GelSeal® Kappe besteht platziert. Dabei muss sicher gestellt werden, dass der grüne Ring ohne Interposition von Darm dem Peritoneum flach anliegt. Durch Aufrollen des Retraktors nach innen wird der Port der Bauchwanddicke angepasst und gleichzeitig gespannt. Durch Aufsetzen der Kappe ist jetzt ein gasdichter Zugang zum Bauchraum geschaffen.

  • Mobilisation des Sigmas von lateral

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    Mit der eingeführten Hand wird das Sigma nach medial gespannt und die links seitlichen Verwachsungen (postentzündlich, fetal) mittels Ultracision (eingeführt über T2) durchtrennt und das Sigma schrittweise entlang der parakolischen Rinne in der gefäßfreien Schicht zwischen Mesosigma und Gerota-Faszie mobilisiert. Identifikation des linken Ureters dorsal der intakten Gerota-Faszie.

    Tipps:

    • Die Präparation wird durch die Trendelenburg-Lagerung („kopftief“) des Patienten bei gleichzeitiger Rechtskippung des OP-Tischs erleichtert.
    • Man beachte bei der Präparation nicht nur die enge Nachbarschaft zum linken Ureter, sondern auch zu den Gonadengefäßen.
  • Radikuläres Absetzen der A. mesenterica inferior

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    Proximal des Promontoriums wird das Mesosigma von medial mittels Ultracision inzidiert und digital ein gefäßfreies Fenster geschaffen. Von hier aus wird das Mesosigma weiter nach kranial durchtrennt bis zur palpatorisch identifizierten A. mesenterica inferior, die stammnahe mit einem linearen Klammernahtgerät/Vaskularstapler abgesetzt wird.

    Tipps:

    • Der Handport erlaubt in der Regel das palpatorische Aufsuchen der A. mesenterica inferior.
    • Für die Gefäßversorgung können anstelle eines Staplers auch Titanclips oder resorbierbare Clips (z. B. Laproclips) verwendet werden.
  • Mobilisation des Colon descendens von lateral

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    Zur Mobilisation von Colon deszendens und linker Flexur wird ein weiterer Trokar knapp unterhalb der Nabelhöhe links lateral eingebracht (5 mm, T3). Nach Umsetzen des Ultracision auf T3 wird das Colon descendens manuell nach medial gespannt und die Verklebungen des Darms zur Gerotaschen Faszie schrittweise bis in Höhe der linken Flexur durchtrennt.

    Tipps:

    • Durch zu brüsken Zug am Darm kann es zu Läsionen der Milzkapsel kommen.
    • Für die Präparation sollte die Trendelenburg-Lagerung („kopftief“) aufgehoben werden, die Rechtskippung des OP-Tischs wird beibehalten.
  • Absetzen der V. mesenterica inferior

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    Von medial erfolgt das Aufsuchen der V. mesenterica inferior, was durch eine subtile Palpation mit der eingeführten Hand erleichtert wird. Hohes Durchtrennen des Gefäßes mit einem linearen Vaskulärstapler.

  • Mobilisation der linken Kolonflexur

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    Zur Auflösung der linken Flexur wird von Mitte des Kolon transversums beginnend das große Netz abpräpariert. Dabei findet man Zugang zur Bursa omentalis. Anschließend erfolgt die Durchtrennung des Ligamentum lienocolicum so wie der pankreaticokolonischen Verbindungen. Danach ist das linke Kolon einschließlich der Flexur von allen dorsalen Strukturen abgelöst und eine spannungsfreie Anastomose möglich.

  • Mobilisation des proximalen Rektums

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    Nach Umsetzen des Ultracision auf T2 (rechter Unterbauch) erfolgt nun die dorsale Mobilisation des Rektums im Faszienspaltraum zwischen Fascia pelvis parietalis (Waldeyersche Faszie) und Mesorektum bis in Höhe des mittleren Rektumdrittels. Hier wird dann das Mesorektum quer mit einem Linearstapler abgesetzt. Für das Manöver muss der Patient wieder die Trendelenburg-Lagerung einnehmen.

    Tipp:

    • Bei der Resektionsbehandlung der Sigmadivertikulitis ist die Resektion der sog. Hochdruckzone erforderlich, sodass die aborale Resektionslinie mindestens im oberen Rektumdrittel liegen sollte (10 – 15 cm an ano).
  • Aborales Absetzen im mittleren Rektumdrittel

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    In Höhe der definierten Resektionslinie erfolgt die Feindissektion der Rektumwand, anschließend wird der Darm mit einem Linearstapler abgesetzt.

  • Extrakorporales Absetzen des Resektats

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    Der Aufsatz des GelPort® laparoskopischen Systems wird abgenommen und der mobilisierte Darm über den Portzugang vor die Bauchdecke luxiert. In Höhe der oralen Resektionsgrenze im proximalen Colon descendens wird das Mesocolon senkrecht auf den Darm zu zwischen Klemmen durchtrennt, die Feindissektion im Bereich der Darmwand erfolgt mit dem Elektrokauter. Nach Anlegen der Tabaksbeutelnahtklemme wird eine Tabaksbeutelnaht mit den geraden Nadeln eines doppelt armierten Fadens vorgelegt. Anschließend wird der Darm an der Nahtklemme abgesetzt.

    Tipps:

    • Ein problemloses Durchstechen der geraden Nadeln mit korrekter Anlage der Tabaksbeutelnaht gelingt nur bei vollständig geschlossener Tabaksbeutelnahtklemme.
    • Die Darmdurchtrennung sollte nicht unmittelbar an der Tabaksbeutelnahtklemme erfolgen, sondern in einem Abstand von ca. 3 mm.
    • An den zu anastomosierenden Resektionsflächen muss die Serosa vollständig von bedeckendem Fettgewebe befreit werden.
  • Einbringen der Andruckplatte, Rückverlagerung des Darms

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    Nach Entfernen der Tabaksbeutelnahtklemme wird die Andruckplatte des Zirkulärstaplers eingeführt und durch Knüpfen der Naht um den Dorn fixiert. Zurückverlagerung des Darmschenkels in die Bauchhöhle. Aufsetzen des GelPort® laparoskopischen Systems und Wiederaufbau des Pneumoperitoneums. Begutachtung des ca. 25 cm langen aufgeschnittenen Resektats.

  • Herstellung der End-zu-End-Deszendorektostomie

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    Der Rektumstumpf wird bis zum Durchmesser des gewählten Staplers transanal bougiert und sodann die Deszendorektostomie hergestellt. Hierzu wird der Dorn des transanal eingeführten Zirkularstaplers nahe der Klammernahtreihe ausgefahren, die Andruckplatte konnektiert und der Klammernahtmechanismus ausgelöst. Nach Öffnen des Staplers wird dieser unter dosiertem Zug mit leicht drehenden Bewegungen herausgezogen.

    Tipps:

    • Bei der Konnektion von Andruckplatte und Dorn sollte die Taenia libera im Auge behalten werden, um ein versehentliches Torquieren des Darmes zu vermeiden.
    • Die Anastomose muss völlig spannungsfrei sein, andernfalls muss weiter mobilisiert werden, was auch nach der Anastomosierung noch möglich ist.
    • Immer Kontrolle der beiden ausgestanzten Geweberinge auf Vollständigkeit.
    • Für Malignome gilt: Die beiden Ringe müssen der histologischen Untersuchung zugeführt werden, wobei für den Pathologen erkennbar sein muss, welcher Ring zum proximalen und welcher zum distalen Absetzungsrand gehört (z. B. durch unterschiedliche Fadenmarkierung, die auf der Pathologieanforderung vermerkt wird).
  • Dichtigkeitskontrolle, Drainage

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    Zur Prüfung der Anastomosendichtigkeit werden über ein transanal eingeführtes Darmrohr 100-200 ml Braunollösung instilliert während der Operateur mit seiner in situ befindlichen Hand das Lumen des Darms proximal der Anastomose verschließt. Über T3 Einführen einer Easy Flow-Drainage, deren Spitze in der Nähe der Anastomose platziert wird.

  • Entfernung des Handports; Verschluss der Inzisionen

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    Entfernen der Trokare und des Handports.

    Bemerkung: Die GelPort ® Entfernung wird beispielhaft an einem Pfannenstielschnitt demonstriert: Zunächst Entfernung der GelSeal ® Kappe, dann wird der Retraktor ausgerollt und zuletzt der grüne Ring in die Inzision luxiert.

    Der Zugang für den Handport wird mit fortlaufenden Peritoneal-, Faszien- und Subkutannähten versorgt, die Trokarinzisionen T1 und T2 mit einer Fasziennaht. Alle Inzisionen werden mit einer resorbierbaren Intracutannaht der Haut verschlossen. Aufkleben des Drainagebeutels, sterile Pflaster.

  • Schlusswort des Operateurs

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