Komplikationen - Hemikolektomie links, offen, kurativ - Allgemein- und Viszeralchirurgie
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Intraoperative Komplikationen
Typische Risikofaktoren für intraoperative Verletzungen sind:
- Adipositas
- Veränderte Anatomie durch Voroperationen, Entzündungen und Tumoren
- Notfalleingriffe
Darmverletzung 1-3 %, eine Adhäsiolyse erhöht das Risiko auf 3,8 – 13,6 %
Mögliche Verletzungsmuster:
- Oberflächliche Serosaverletzungen
- Transmurale Läsionen der Darmwand
- Thermische Schädigung der Darmwand
- Mesenteriale Einrisse mit folgender Ischämie des abhängigen Darmabschnittes
Therapie:
- Kleinere Läsionen werden übernäht.
- Größere Defekte mit unscharf begrenzten Rändern werden sparsam exzidiert und genäht oder es erfolgt eine darmwandnahe Resektion mit Anastomose.
- Serosadefekte sollten großzügig reserosiert werden.
Milzverletzung
Verletzungsmechanismus: Durch Zug am Kolon oder Omentum majus bei der Mobilisation der linken Flexur kommt es typischerweise zu inferior oder medial gelegenen oberflächlichen Kapselläsionen.
Vermeidung: Mobilisation der Flexur mit großer Sorgfalt und unter guter Einstellung des Situs. Omentale Adhäsionen zur Milzkapsel sollten frühzeitig gelöst werden.
Therapie:
- Eine milzerhaltende Therapie sollte immer angestrebt werden, da diese mit einer geringeren Komplikationsrate behaftet ist als die Splenektomie.
- Elektrokoagulation von Kapseldefekten; Hämostyptika-Patches; Kompression und Geduld
- Bei tieferen Läsionen verbringen der Milz in eine resorbierbare Kunststoffnetz-Tasche, wodurch eine kontinuierliche Gewebekompression erreicht wird.
Verletzung des Pankreas
Bei Blutungen ist ähnlich wie bei Verletzungen der Milz vorzugehen.
Bei Parenchymverletzungen empfiehlt sich die Anlage einer Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können.
Ureterverletzung
Vermeidung durch:
- Schonung der Gerota-Faszie
- Cave bei Voroperationen und entzündungs- oder tumorbedingten Adhäsionen mit Aufhebung der anatomischen Schichten im kleinen Becken. Eine präoperative Schienung des Ureters sollte zur Erleichterung seiner Identifikation erwogen werden.
- Sichere Darstellung des Ureters vor Durchtrennung des Darmes.
Therapie:
- Konservative Behandlung bei oberflächlichen Läsionen.
- Inkomplette Verletzungen werden geschient (Double-J-Katheter) und mit direkter Naht verschlossen.
- Bei kompletten Durchtrennungen erfolgt eine wasserdichte und spannungsfreie Anastomose mit Schienung des Ureters.
- Ausgedehnte Verletzungen oder partielle Resektionen machen komplexe urologische Rekonstruktionen (Ausleitung, Einpflanzung Gegenseite, Psoas-Hitch-Plastik) erforderlich.
Gefäßverletzung/Blutung
Risikokonstellation bei Grenzen überschreitendem Tumorwachstum, Entzündung, Voroperationen oder Z. n. Bestrahlung.
Therapie: Keine ungezielten Umstechungsversuche sondern Erkennung und Lokalisation der Blutungsquelle, primäre Blutungskontrolle durch Kompression oder Klemmen, Information der Anästhesie und Bereitstellung von Blutkonserven, ggf. Hinzuziehung eines Gefäßchirurgen und Bereitlegen eines Gefäßsiebes, Schaffung anatomischer Übersicht, Reparation des Gefäßdefektes.
Postoperative Komplikationen
Anastomoseninsuffizienz (bei elektiven Kolonresektion 1-3%)
Die Anastomoseninsuffizienz stellt die schwerwiegendste Komplikation nach Kolonkarzinomresektionen dar. Jede Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf sollte an eine Anastomoseninsuffizienz denken lassen. Bei begründetem Verdacht ist eine umgehende Endoskopie (flexibel) und oder ein CT mit rektaler Füllung durchzuführen.
Klinisch evident meist zwischen dem 5. und 12. postoperativen Tag.
Ein niedriges CRP (C-reaktives Protein) zwischen dem 3. und 5. postoperativen Tag hat einen negativ prädiktiven Aussagewert; Werte > 170 sind im entsprechenden klinischen Kontext verdächtig.
Vermeidung durch: Spannungsfrei aneinander geführte, gut durchblutete Darmenden; restriktive perioperative i.v. Flüssigkeitszufuhr.
Therapie: Revisionsoperation. Neuanlage der Anastomose mit oder ohne Stomaanlage je nach intraoperativem Befund und Zustand des Patienten. Bei septischem Zustandsbild -> Diskontinuitätsresektion.
Wundinfektion (4->30% je nach Definition, Diagnostik und Nachbeobachtungszeit)
Entsprechend CDC (Center for Disease Control) werden 3 Kategorien unterschieden:
- A1 oberflächliche Infektionen, die ausschließlich Kutis und Subkutis umfassen.
- A2 tiefe Infektionen, die bis auf Faszien und Muskeln reichen.
- A3 Infektionen mit Organbeteiligung
Prophylaxe: Antibiotikagabe bis 30 min vor Hautschnitt und Wiederholung nach 4 h bei entsprechender OP Zeit und Fortsetzen bei kontaminierten Wunden; erster Verbandswechsel 48 h nach OP; Vermeidung von Hypothermie.
Therapie: Breite Eröffnung der Wunde, regelmäßiges Spülen mit steriler Kochsalzlösung; ggf. nach Abstrichentnahme kalkulierte Antibiose mit Wirksamkeit gegen E. coli und S. aureus, die beiden häufigsten Erreger von Wundinfektionen. Debridement von Nekrosezonen. Große Wunden mit Taschenbildung kommen für eine Vakuumbehandlung in Frage.
Abszess (0,7-12%)
Symptome: Darmparalyse, lokalisierte Peritonitis, Entzündungszeichen (Leukozytose, Fieber, hohes CRP)
Diagnostik/Therapie: Sono oder CT ggf. mit interventioneller Drainagenplatzierung. Kleinere Abszesse ohne klinische Infektzeichen, die als Zufallsbefund diagnostiziert werden, sollten im Verlauf beobachtet werden und bedürfen nicht grundsätzlich einer operativen oder interventionellen Therapie.
Abszessformationen in der Nähe der Anastomose sprechen für eine Anastomoseninsuffizienz. Daher ist bei Nachweis von intraabdominellen Abszessen eine Nahtundichtigkeit auszuschließen. Tritt bei Gabe von Kontrastmittel in die Abszesshöhle dieses in den Darm über, ist eine Anastomoseninsuffizienz bewiesen.
Prävention durch peritoneale Lavage, dabei wird nicht nur die bakterielle Kontamination reduziert, sondern auch Blut und Koagel als Nährboden für Erreger entfernt. Auch proinflammatorische Zytokine als Wegbereiter von Adhäsionen werden durch eine Lavage stark verdünnt.
Platzbauch (frühpostoperative Fasziendehiszenz) (Inzidenz bis 3%)
Meist Folge einer postoperativen Wundheilungsstörung, weitere Einflussfaktoren sind patientenbezogene Komorbiditäten und die chirurgische Technik des Bauchdeckenverschlusses.
Zwischen dem 8. und 12. postoperativen Tag, oft zunächst als subkutaner Platzbauch bei noch intaktem Hautverschluss.
Symptome: Progrediente seröse Sekretion aus der Wunde oder Subileusbeschwerden.
Therapie: Umgehende operative Versorgung immer mit Revision der Bauchhöhle, um eine intraabdominelle Ursache auszuschließen. Verschluss der Bauchwand mit oder ohne Vakuumverband, bei komplexer Infektsituation offene Wundbehandlung als Laparostoma.
Postoperative Passagestörung (bis zu 20%)
Symptome: Übelkeit und Erbrechen, Unfähigkeit der oralen Zufuhr, distendiertes Abdomen, spärliche Darmperistaltik.
Therapie: Bei rezidivierendem Erbrechen Einlage einer Magensonde zur Entlastung des Magen-Darm-Traktes und zur Aspirationsprophylaxe.
7 Tage nach inadäquater Nahrungsaufnahme sollte eine parenterale kalorische Versorgung mit 25-30 kcal/kg KG (Protein:Fett:Kohlenhydrate – 20:30:50) begonnen werden.
Prophylaxe: Restriktive intravenöse Flüssigkeitszufuhr, peridurale Anästhesie.
Postoperative Nachblutung (0,5-3%)
Ursachen: Gerinnungsstörungen oder technische Fehler im unmittelbaren Zusammenhang mit der Operation.
Symptomatik: Tachykardie, Hypotonie, Oligurie, Blut in der Drainage
Diagnostik: Laborchemisch Hämoglobin- und Hämatokrit-Abfall; Sonographie, CT mit Angiographie.
Therapie: Bei Kreislaufinstabilität sofortige chirurgische Reexploration. Bei kreislaufstabilen Patienten genaue Lokalisation der Blutungsquelle (intra- versus extraluminal), Optimierung der Gerinnungssituation.
Intraluminale Blutungen werden zunächst endoskopisch behandelt, bei Problemen ggf. Angiographie und superselektive Embolisation.
Anastomosenstenose
Zunächst endoskopischer Dilatationsversuch, bei Erfolglosigkeit operative Neuanlage unumgänglich.
Narbenhernie
Operative Versorgung frühestens nach 6 Monaten mit Netzplastik.
Weitere Komplikationen
Intraoperativ übersehene Darmverletzung. Oft schleichender Verlauf, auffälliges Drainagesekret, hohe Entzündungswerte, Kontrastmittelaustritt in der Röntgendiagnostik. Vermeidung durch vollständige Inspektion des Darms insbesondere nach ausgedehnten Adhäsiolysen vor dem Bauchdeckenverschluss.
Intraoperativ übersehene Ureterverletzung: Abdominelle oder Flankenschmerzen. Reichlich „klare“ Flüssigkeitsentleerung über die Drainage(n) bei gleichzeitig reduzierter Urinmenge. Diagnose durch Kreatininbestimmung aus dem Drainagesekret. Bei Verschluss des Ureters durch Ligaturen, Clips oder narbiger Striktur entwickelt sich ein Harnaufstau. Weitergehende invasive urologische Diagnostik mit retrograder Ureterdarstellung.
Medizinische Komplikationen: Thrombose/ Embolie; Pneumonie; kardiale Komplikationen; Harnwegsinfekt; Schlaganfall