Hemikolektomie rechts

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  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

  • chirurgisch relevante Anatomie

    Der Dickdarm (Colon) ist ca. 1,5 m lang und beginnt mit der Einmündung des Dünndarms in den Blinddarm (Caecum). Das Caecum liegt auf Höhe und unterhalb der Ileocaecalklappe, besitzt ein eigenes Mesenterium (→ Mobilität) mit darin enthaltener A. / V. appendicularis (← A. ileocolica ← A. mesenterica superior) und ist ca. 7 cm lang. Der blind endende Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) befindet sich an der dorsomedialen Wand des Caecums, unmittelbar unterhalb der Ileocaecalklappe in der Taenia libera.

  • Indikationen

    Kontinuitätswiederherstellung bei metastasiertem rechtsseitigen Kolonkarzinom zur Vermeidung eines Anus praeternaturalis und eines drohenden Ileus.

  • Kontraindikationen

    Kontraindikationen der palliativen Hemikolektomie:

    • ausgeprägt reduzierter Allgemeinzustand wegen metastasierten Tumorleidens.

    Technische Kontraindikation:

    • ausgeprägte Peritonealkarzinose bei fehlender Möglichkeit einer ausreichenden Kolonmobilisierung zur späteren Anastomosierung.
  • präoperative Diagnostik

    • allgemeine präoperative Diagnostik zur Abklärung einer Narkosefähigkeit: hier altersentsprechender Normalbefund.
    • Laborwerte, Röntgenthorax, EKG, Lungenfunktion.
    • spezielle präoperative Diagnostik bei Kolonkarzinom: Ultraschalluntersuchung des Bauchraums, Koloskopie zur Restkolonabklärung.
    • spezielle präoperative Diagnostik bei metastasiertem Kolonkarzinom: CT-Untersuchung des Abdomens und ggf. des Thorax.
  • spezielle Vorbereitung

    Im allgemeinen nicht erforderlich.
    Bei nicht stenosierendem Tumor anterograde Darmreinigung (Lavage).

  • Aufklärung

    Allgemeine Aufklärung über die Operationsrisiken:

    • Thrombose
    • Embolie
    • Infektionen
    • Gefäß-Nervenverletzung
    • Nachblutung
    • Verletzung von Nachbarorganen
      Spezielle Aufklärung:
    • Anastomoseninsuffizienz
    • Bauchfellentzündung
    • bei Unmöglichkeit einer Anastomosierung: Anlage eines Anus praeternaturalis
  • Anästhesie

  • Lagerung

    • Lagerung des Patienten in Rückenlage.
    • Auslagerung beider Arme auf Armstützen nach lateral/ cranial.
    • Aufklappen des Körpers (Beine und Oberkörper nach dorsal) und Beine zusammengelagert.
  • OP – Setup

    • Operateur rechts vom Patienten, der 2. Assistent steht cranial davon.
    • 1. Assistent dem Operateur gegenüber auf der linken Seite.
    • Instrumentierende OP- Pflegekraft links, caudal des 1. Assistenten in Höhe der Oberschenkel.
  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    Die Laparatomie erfolgt mit dem Skalpell. Die weitere Durchtrennung der Bauchdecke erfolgt mit einer monopolaren Diathermie. Das Abdomen wird mit einem Retaktor-System offen gehalten (Ring und Walven). Zusätzlich werden beide Rippenbögen mit Hakensystemen nach cranial/ventral hochgezogen. Die Präparation erfolgt mit monopolarer Diathermie und Schere. Gefäßdurchtrennung zwischen Ligaturen mit resorbierbaren Nähten der Stärke 3/0 geflochten (z.B. Vicryl®). Darmanastomisierung End-zu-End ebenfalls mit Vicryl® 3/0, entweder fortlaufend extramukös oder in Einzelknopfnahttechnik.

  • Postoperative Behandlung

    Postoperative Analgesie:
    Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
    Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.
    Medizinische Nachbehandlung:
    Frühzeitiges Entfernen der intraoperativ eingebrachten Drainagen, regelmäßige Wundkontrollen, Entfernung des Haut-, Naht- oder Klammermaterials am 10. postoperativen Tag.
    Thromboseprophylaxe:
    Bei Tumorpatienten Hochrisikoprophylaxe mit z.B. CLexane 40 täglich subkutan.
    Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).
    Mobilisation:
    Sofortige Mobilisation wird angestrebt, noch am Abend des Operationstages, spätestens am Morgen des Folgetages.
    Krankengymnastik:
    Keine spezifische Krankengymnastik erforderlich, ggf. Unterstützung bei z.B. pulmonal vorgeschädigten Patienten.
    Kostaufbau:
    Ab dem Abend des Operationstages Tee möglich, frühzeitiges Entfernen der Magensonde wird angestrebt. Ab dem 2. postoperativen Tag schrittweise oraler Kostaufbau mit zunächst Tee sowie Zwieback, danach Joghurt und Breikost.
    Stuhlregulierung:
    Ab dem 3.-4. postoperativen Tag, wenn bis dahin noch kein spontaner Stuhlgang erfolgt ist. Hier Gabe eines oralen Laxans.
    Arbeitsunfähigkeit:
    In der palliativen Situation nicht vorhersehbar!

  • Laparotomie

    Mediane Mittelbauchlaparotomie unter Rechtsumschneidung des Nabels.
    Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes und der Faszie mit monopolarer Diathermie.

  • Blasenkatheter / Einstellen des Situs

    Nach Durchtrennung des Peritoneums Einlegen eines suprapubischen Blasenkatheters.
    Einstellung des Situs mit dem Retraktor-System.

  • Exploration

    Überblick über Größe und Ausdehnung des Tumors und der abdominellen Metastasen.

  • Mobilisierung colon ascendens

    Zunächst Inzision des Peritoneums lateral von Coecum und Colon ascendens, anschließend Präparation des aufsteigenden Kolons in der gefäßfreien Schicht vor der rechten Niere aus dem Retroperitoneum.

  • Mobilisierung der Mesenterialwurzel

    Zunächst komplette Mobilisierung des Colon ascendens mit der Mesenterialwurzel bis hinauf zum Duodenum, Freipräparation des Duodenums einschliesslich Pankreaskopf-Mobilisation.

  • Kocher-Manöver

    Ablösen des Duodenums zusammen mit dem Pankreaskopf langstreckig von der Vena cava.

  • Abpräparation des Duodenums

    Abpräparation des Duodenums vom Mesocolon ascendens und der Mesenterialwurzel.

  • Eröffnen der Bursa omentalis

    Abtrennen des großen Netzes von der großen Magenkurvatur entlang des Antrums unter magenwandnaher Durchtrennung der Gefäßarkaden unter Mitnahme der gastroepiploischen Arkade. Längsspaltung des Omentum majus an der aboralen Resektionsgrenze.

  • Lymphknotendissektion im Bereich des Pankreaskopfes

    Weitere Lymphknotendissektion am Pankreaskopf unter Durchtrennung der Gastroepiploica-dextra-Gefäße.

  • Durchtrennung der A. und V. ileocolica

    Abgangsnahe Durchtrennung zunächst der Arteria ileocolica, dann der Vena ileocolica. Dissektion an der Mesenterialwurzel.

  • Durchtrennung der A. colica dextra

    Durchtrennung der Arteria colica dextra. Die Dissektion an der Mesenterialwurzel ist komplettiert.

  • Durchtrennung des Ileums

    Durchtrennung der Randarkade des terminalen Ileums, anschließend Absetzen des Ileums 10 cm oral der Bauhin’schen Klappe.

  • Durchtrennung des Colons

    Durchtrennung der Colon-Randarkade zwischen Klemmen. Durchtrennung des Colon transversum mit der monopolaren Diathermie.

  • Versorgung des Resektionspräparates

    Entnahme des Resektats und Abgabe zur feingeweblichen Untersuchung.

  • Ileotransversostomie

    Durchführung einer einreihig extramukösen End-zu-End-Ileotransversostomie in fortlaufender Nahttechnik.

  • Mesenterialnaht

    Fortlaufender Verschluss des Mesenterialschlitzes mit Vicryl®-Nähten der Stärke 3/0.

  • Robinson-Drainage

    Einlegen einer intraabdominellen Robinsondrainage wegen des bestehenden Aszites.

  • Faszienverschluss

    Durchgreifender Faszienverschluss mit Vicryl®-Nähten der Stärke 2 in fortlaufender Nahttechnik.

  • Redon-Drainage

    Einlegen einer subcutanen Redon-Drainage und Fixation.

  • Hautverschluss

    Hauterschluss mit Einzelknopfrückstichnähten der Stärke 3/0; steriler Pflasterverband.

  • Verband

  • Klinikum Erlangen

  • Universitätsklinikum Erlangen

  • Intraoperative Komplikationen

    • Blutung
    • Gefäß- und/oder Organverletzungen
  • Postoperative Komplikationen

    • Allgemeine Komplikationen:
      Thrombose, Embolie
    • Infektionskomplikationen:
      Wundinfektion, Harnwegsinfekt
    • Spezielle Operationskomplikationen:
      Anastomoseninsuffizienz, ggf. hier Re-operation mit Stomaanlage erforderlich
  • Zusammenfassung der Literatur

    Chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms

    Der Fortschritt bei der Behandlung des Kolonkarzinoms in den letzten 30 Jahren ist auf eine zunehmende Individualisierung der Therapie, die konsequente Umsetzung chirurgisch-onkologischer Prinzipien, aggressivere Therapieregime im metastasierten Stadium und den Einsatz minimalinvasiver Operationstechniken zurückzuführen. Standardisierte Behandlungskonzepte in der multinodalen Tumortherapie haben u. a. zu einem Anstieg der durchschnittlichen Fünfjahresüberlebensrate von 65 % auf über 85 % sowie zur Reduktion der lokoregionären Rezidivrate von durchschnittlich über 13 % auf unter 2 % beim nichtmetastasierenden Kolonkarzinom in den Stadien UICC II und III geführt. [10]. Im metastasierten Stadium werden bei 20 % der Patienten mittlerweile Fünfjahresüberlebensraten von über 40 % erreicht [19].

    Chirurgisch-onkologische Prinzipien

    Von entscheidender Bedeutung für die Prognose ist die En-bloc-Resektion des tumortragenden Kolonsegments mit systematischer lokoregionärer Lymphadenektomie. Die systematische Lymphadenektomie mit einer hohen Ausbeute an potenziell metastatisch befallenen Lymphknoten ist die Grundlage für eine standardisierte Klassifikation des Lymphknotenstatus, der daraus folgenden Therapieempfehlung und für die Prognose des Patienten.

    Die lymphogene Metastasierung des Kolonkarzinoms erfolgt nach zentral über die parakolischen Lymphknoten, die bei 70 % der nodalpositiven Patienten befallen sind, sowie über die intermedianen Lymphknoten zu den Lymphknoten entlang der Stammarterie. Der longitudinale Abfluss zu Seiten des Tumors erfolgt über die parakolischen Lymphknoten über eine seitliche Ausbreitung von maximal 10 cm [25, 26]. Das Resektionsausmaß orientiert sich somit am Versorgungsgebiet der radikulär abgesetzten Stammarterien und sollte zudem mindestens 10 cm beidseits des Tumors betragen. Als letzte Lymphknotenstation liegen die Stammlymphknoten zentral am Abgang der entsprechenden Stammgefäße aus den Hauptgefäßen.

    Aufgrund der zunehmenden Standardisierung von En-bloc-Resektion mit systematischer Lymphadenektomie konnte in den letzten 20 Jahren auch vor dem Hintergrund der etablierten Chemotherapie eine Verbesserung der Gesamtprognose in der kurativen Situation erzielt werden [16]. Retrospektive Studien konnten einen Zusammenhang zwischen der Anzahl der untersuchten Lymphknoten und der stadienunabhängigen Prognose demonstrieren [8, 13].

    Das Konzept des Wächterlymphknotens hat sich in der Kolonchirurgie außerhalb von Studien als Staginginstrument nicht durchgesetzt [3, 4]. Auch wenn die Studienlage uneinheitlich ist, empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ als Qualitätskriterium die Exstirpation und histologische Aufarbeitung von mindestens 12 Lymphknoten [21].

    Neben der systematischen Lymphadenektomie zielt auch das Konzept der Complete Mesocolic Excision (CME) auf eine maximale Reduktion der Anzahl von Lokalrezidiven durch eine Erhöhung der Radikalität und Qualität der Resektion ab. Die Technik wurde 2009 durch Hohenberger et al. publiziert und beruht auf drei Säulen [16, 24]:

    1. Präparation entlang der embryonalen Schichten, wodurch die beiden mesokolischen Faszienblätter des Resektionsgebietes geschont und eine mögliche Tumorzellaussaat vermieden werden soll.
    2. Das streng abgangsnahe Absetzen der jeweiligen Stammgefäße ermöglicht eine maximale Lymphknotenausbeute sowie eine maximale lokale Radikalität nach zentral hin.
    3. Eine ausreichende Länge des Resektats gewährt eine maximale parakolische Lymphadenektomie.

    Daten aus Dänemark, Schweden und Deutschland zeigen, dass die CME-Technik bei Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium UICC I – III mit einem besseren krankheitsfreien Überleben assoziiert ist als die herkömmliche Kolonresektion [5, 6, 18].

    Minimal-Invasive Chirurgie

    Mono- und multizentrische RCTs (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) ergaben zwischen laparoskopischen und offenen Techniken in der Kolonkarzinomchirurgie bei entsprechender Expertise des Operateurs keine Unterschiede hinsichtlich chirurgisch-onkologischer Qualitätsindikatoren (R-Status, Lymphknotenanzahl) und den Langzeitergebnissen (Tumorrezidive, Überleben) [7, 11, 14]. Als Vorteil der minimal-invasiven Chirurgie konnte im Kurzzeitverlauf eine relativ niedrige perioperative Morbidität bei unveränderter Gesamtmorbidität und Letalität gezeigt werden [23]. Nach der aktuellen S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ kann daher eine laparoskopische Resektion des Kolonkarzinoms bei entsprechender Erfahrung des Operateurs in geeigneten Fällen durchgeführt werden [21]. Für die Anwendung von NOTES beim Kolonkarzinom gibt es derzeit keine Datengrundlage.

    Multimodale Tumortherapie

    Zahlreiche Studien belegen die Bedeutung der medikamentösen Tumortherapie beim nichtmetastasierten Kolonkarzinom. Eine adjuvante Chemotherapie im UICC-Stadium III geht mit einer signifikanten Prognoseverbesserung von ca. 20 % Gesamtüberleben einher [22]. Im Stadium II haben Patienten mit Risikofaktoren (T4-Tumor, Tumorperforation, Notfalleingriffe, Anzahl untersuchter/exstirpierter Lymphknoten < 12) eine wesentlich schlechtere Prognose als Patienten im gleichen Stadium ohne Risikofaktoren und sollten daher eine adjuvante Chemotherapie erhalten [21]. Die Rolle der neoadjuvanten Chemotherapie bei der Behandlung lokal fortgeschrittener Kolonkarzinome wurde in den letzten Jahren untersucht. Eine randomisierte Studie aus Großbritannien zeigte, dass die kombinierte neoadjuvante/adjuvante Chemotherapie (Oxaliplatin, Folinsäure und 5-FU) vs. ausschließlich adjuvante Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Kolonkarzinomen eine geringere Rate an R1-Resektionen und ein signifikantes Downstaging zur Folge hatte. Eine Tumorprogression unter der laufenden neoadjuvanten Chemotherapie konnte nicht beobachtet werden [2, 12]. Studien haben gezeigt, dass die Computertomographie geeignet ist, lokal fortgeschrittene Kolonkarzinome hinsichtlich der T-Kategorie zu identifizieren und somit für eine neoadjuvante Chemotherapie zu selektieren bzw. das Ansprechen auf die Chemotherapie präoperativ abzuschätzen [1, 20]. Onkologische Langzeitergebnisse stehen allerdings noch aus.

    Leber- und Lungenmetastasen

    In der metastasierten Situation liegt die Fünfjahresüberlebensrate unter 10 %. Durch die medikamentöse Tumortherapie (Kombination von Zweifachtherapie und Antikörpern) sowie die aggressivere Indikationsstellung zur Metastasenresektion, verbessert sich mit einer Fünfjahresüberlebensrate von bis zu 50 % die Prognose für ca. 20 % der metastasierten Patienten erheblich [15]. Unter Anwendung verschiedener Chemotherapieprotokolle werden Ansprechraten bis 60 % und eine R0-Resektionsrate von bis zu 15 % erreicht [9].

    Peritonealkarzinose

    Liegt bei einem Kolonkarzinom bereits eine Peritonealkarzinose vor, kann die Indikation zur zytoreduktiven Chirurgie, gefolgt von einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC), überprüft werden. Durch den Einsatz dieser Kombinationstherapie konnte ein signifikanter Überlebensvorteil im Sinne einer Verlängerung des medianen Überlebens von 12,6 auf 22,3 Monate gezeigt werden [27]. Zur Bestimmung des Ausmaßes der Peritonealkarzinose dient der Peritoneal Cancer Index (PCI). Liegt der PCI-Wert bei Patienten ohne zusätzliche extraabdominelle Metastasen bei unter 20, kann – sofern eine R0-Resektion möglich ist – in spezialisierten Zentren die operative Zytoreduktion mit HIPEC durchgeführt werden [21].

    Perioperatives Konzept

    Das ERAS-Konzept („enhanced recovery after surgery“) der multimodalen postoperativen Rehabilitation in der gastrointestinalen Chirurgie wird hierzulande in den meisten Kliniken in teils modifizierter Form umgesetzt. Ziel des Konzepts ist, die durch den operativen Eingriff ausgelösten pathophysiologischen Veränderungen wie Abgeschlagenheit, Darmatonie und Insulinresistenz zügig in den Griff zu bekommen. Zu dem Konzept gehören u. a. die frühzeitige Entfernung von gastralen Sonden und intrabdominellen Drainagen, der frühzeitige orale Kostaufbau, Stimulation der Darmmotilität, suffiziente Analgesie (epi-/peridural) und die frühzeitige Mobilisation. Mit zahlreichen Studien konnte belegt werden, das mithilfe des ERAS-Konzepts eine deutliche Verkürzung von Liegedauer bei signifikant geringerer Komplikationsrate erzielt werden kann [17].

  • Aktuell laufende Studien

  • Literatur zu diesem Thema

    1: Arredondo J, González I, Baixauli J, Martá­nez P, Rodri­guez J, Pastor C, Ribelles MJ, Sola JJ, Hernández-Lizoain JL. Tumor response assessment in locally advanced colon cancer after neoadjuvant chemotherapy. J Gastrointest Oncol. 2014 Apr;5(2):104-11.

    2: Arredondo J, Pastor C, Baixauli J, Rodri­guez J, González I, Vigil C, Chopitea A, Hernández-Lizoáin JL. Preliminary outcome of a treatment strategy based on perioperative chemotherapy and surgery in patients with locally advanced colon cancer. Colorectal Dis. 2013 May;15(5):552-7.

    3: Bembenek A. Current clinical status of sentinel lymph nodes in colon and proximal rectal cancer. Colorectal Dis. 2011 Nov;13 Suppl 7:63-6.

    4: Bembenek AE, Rosenberg R, Wagler E, Gretschel S, Sendler A, Siewert JR, Nährig J, Witzigmann H, Hauss J, Knorr C, Dimmler A, Gröne J, Buhr HJ, Haier J, Herbst H, Tepel J, Siphos B, Kleespies A, Koenigsrainer A, Stoecklein NH, Horstmann O, Grützmann R, Imdahl A, Svoboda D, Wittekind C, Schneider W, Wernecke KD, Schlag PM. Sentinel lymph node biopsy in colon cancer: a prospective multicenter trial. Ann Surg. 2007 Jun;245(6):858-63.

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  • Reviews

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  • Guidelines

  • Literatursuche

    Literatursuche unter: http://www.pubmed.com