Ileostoma-Rückverlagerung

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  • Anatomie der vorderen Bauchwand

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    Ausführliche Beschreibung unter Vordere Bauchwand

  • Klinikum Augsburg

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  • Indikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Lagerung

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Hautschnitt

    Ovaläres Ausschneiden der Stomadurchtrittsstelle mit einem ca. 2 mm breiten Hautrand und Präparation durch das subkutane Gewebe, evtl. Vernähen des Stomas (hier Fixation der zuführenden Schlinge mit einem Haltefaden zur besseren Mobilisierung und zur Vermeidung einer Wundkontamination mit Dünndarminhalt).

  • Mobilisierung und Präparation auf die Faszie

    Zirkuläres Freilegen des zu- und abführenden Schenkels darmnah durch das Subcutangewebe bis auf das Faszienniveau. Hier allseitiges Auslösen des Stomas aus der Faszie unter sorgfältiger Schonung des Dünndarmmesenteriums. Eine Präparation der Haut und des Subcutangewebes sollte nur so umfangreich erfolgen, wie dies für eine sichere Darmnaht notwendig erscheint. Eine zu ausgiebige Präparation erhöht das Risiko einer Hämatom- und/oder Infektbildung.

  • Mobilisierung Dünndarm

    Nach digitaler Überprüfung auf vollständiges Auslösen aus der Faszie kann die Stoma-tragende Dünndarmschlinge locker vor die Bauchdecke luxiert werden.

  • Präparation Mesenterium

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    Nach der Mobilisierung des Dünndarmes erfolgt die Skelettierung des Dünndarmmesenteriums unmittelbar oral und aboral der Stomaöffnung nur so weit, um den Stomaabschnitt resezieren zu können.

    Bemerkung: Einige Operateure präparieren den am Darm verbliebenen Narbenrand um eine direkte Anastomose zu ermöglichen. Hierzu wird der verbliebene Hautanteil mit der Schere reseziert. Es ist dabei darauf zu achten, dass die Hinterwand des Darmes möglichst breit erhalten wird. Nach Kontrolle auf Unversehrtheit des Mesenteriums erfolgt der fortlaufende submuköse Verschluss des Darmes mit einem monofilen resorbierbaren Faden der Stärke 4-0.
    Ist die Hinterwandbrücke zu schmal, liegt eine Durchblutungsstörung aufgrund einer Gefäßverletzung des Mesenteriums vor oder zeigt das zu anastomosierende Darmsegment eine Ischämie, so ist eine kurzstreckige Resektion des Darmabschnittes mit konsekutiver Anastomose zwingend.
    Da es regelhaft Probleme mit einer zu schmalen Hinterwandbrücke gibt, sollte die kurzstreckige Resektion mit Anastomose als Standardeingriff angesehen werden. Diese kann End-zu-End oder wie im vorliegenden Beitrag auch Seit-zu-Seit erfolgen.

  • Resektion Stoma

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    Absetzen des Stoma-tragenden Ileumsegmentes (Länge: ca. 10 cm). Dies kann einerseits scharf (nach Setzen von weichen Darmklemmen) zur Anlage einer End-zu-End-Anastomose oder, wie im Beitrag, mit einem Klammernahtgerät erfolgen. Dies ist die kostenintensivere Variante, welche, neben einem geringen Zeitgewinn, keine wesentlichen Vorteile bringt. Entscheidend ist die hinreichende Weite der Naht, um postoperative Motilitätsstörungen oder gar einen Ileus zu vermeiden.

  • Vorbereitung der Anastomose

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    Nach Fassen der Dünndarmenden, werden diese zur Anlage einer Seit-zu-Seit-Anastomose parallel zueinander (isoperistaltisch) auf einer Länge von ca. 10 cm gelegt.

    Alternativ ist auch eine End-zu-End-Anastomose möglich bzw. eher der Standard. Diese hat gegenüber der Seit-zu-Seit-Anastomose keine Nachteile. Das Vorgehen richtet sich nach den vorgegebenen Standards der jeweiligen Abteilung.

  • Eröffnen der Dünndarmschenkel

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    Die Dünndarmschenkel werden zur Anlage der Seit-zu-Seit-Anastomose mit dem Diathermiemesser auf einer Länge von ca. 5 cm eröffnet.

  • Anastomose

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    Anlegen einer isoperistaltischen, spannungsfreien Seit-zu-Seit-Anastomose mit einreihiger und fortlaufender Naht, vorzugsweise mit monofilem, spät resorbierbarem Faden der Stärke 3-4/0.
    Dabei wird die Rückwand all schichtig, die Vorderwand der Anastomose mittels seromuskulärer Naht rekonstruiert.
    Die Anastomose ist völlig spannungsfrei, palpatorisch weit offen und gut
    durchblutet.

    Beginnend zunächst an der Hinterwand. Einige Operateure verwenden für Hinter- und Vorderwand jeweils neue Fäden.
    Alternativ wird von vielen Operateuren auch die End-zu-End-Anastomose angelegt.

  • Verschluss Mesoschlitz

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    Zur Vermeidung einer inneren Hernie erfolgt der Verschluss des Mesoschlitzes (z.b. mit 3-0 Vicryl-Einzelknopfnähten).

  • Zurückverlagern des Darmes in die Bauchhöhle

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    Nach Abschluss der Naht und Überprüfung der Anastomose wird der Darm locker in die Bauchhöhle zurück verlagert.

  • Verschluss Peritoneum und hinteres Blatt der Rektusscheide

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    Nach Rückverlagerung des Darmes erfolgt der Verschluss des Peritoneums und des hinteren Blattes der Rektumscheide. Dies kann mit Einzelknopfnähten oder fortlaufend erfolgen. Hierbei ist jedoch darauf zu achten, dass kein Darm der Innenseite der Bauchwand anhaftet und ggf. mit gefasst wird. Die Einlage einer intraperitonealen Drainage wird in den Studien (s. Evidenz) eher als Risikofaktor gewertet und ist verzichtbar.

  • Verschluss vorderes Blatt der Rektusscheide

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    Anschliessend erfolgt die Naht (fortlaufend oder Einzelknopf) des vorderen Blattes der Rektusscheide.

  • Wundverschluss

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    Abschliessend erfolgt die subkutane Wundspülung, Blutstillung, Einlage einer 12-er Redondrainage (optional), Wundranddesinfektion, Hautnaht mit Einzelknopfnähten und Applikation des Pflasterverbandes.

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  • Intraoperative Komplikationen

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