Ileozökalresektion, laparoskopisch-assistiert

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgisch relevante Anatomie

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    Der Dickdarm (Colon) ist ca. 1,5 m lang und beginnt mit der Einmündung des Dünndarms in den Blinddarm (Caecum). Das Caecum liegt auf Höhe und unterhalb der Ileocaecalklappe, besitzt ein eigenes Mesenterium (→ Mobilität) mit darin enthaltener A. / V. appendicularis (← A. ileocolica ← A. mesenterica superior) und ist ca. 7 cm lang. Der blind endende Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) befindet sich an der dorsomedialen Wand des Caecums, unmittelbar unterhalb der Ileocaecalklappe in der Taenia libera.

  • Klinikum Großhadern

  • Charite Berlin

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP – Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Paraumbilikaler Hautschnitt

    Paraumbilikaler Hautschnitt, den wir typischerweise links vom Nabel durchführen, um einen gewissen Abstand zum OP-Feld zu sichern. Hier wird mit der Verres-Nadel eingegangen und nach Kontrolle auf korrekte Lage das Pneumoperitoneum angelegt.

  • Platzierung des Optiktrokars

    Einbringen eines 10er Trokars, über den später die Kamera eingebracht werden kann. Insbesondere muss darauf geachtet werden, dass beim Eingehen mit dem Trokar die Bauchdecke adequat hochgezogen wird, um nicht die Aorta oder V.cava zu verletzen. Nachdem der Trokar platziert ist, wird die Gaszufuhr auf diesen Trokar gesteckt.

  • Exploration

    Eingehen mit der Optik. Zunächst sollte ausgeschlossen werden, dass irgendwelche Verletzungen durch die vorangegangenen Maßnahmen intraabdominell entstanden sind. Anschließend wird die Ileozökalregion in Augenschein genommen und der Befund beurteilt.
    In Kopftieflage sollte bei hochgeschlagenem Dünndarm nicht nur die Ileozökalregion sondern auch das kleine Becken und Sigma inspiziert werden.

  • Beginn der Mobilisation des rechten Hemikolons

    Die Präparation beginnt nach Hochschlagen des Dünndarms im rechten Unterbauch. Nach Eröffnen des Peritoneums oberhalb der Beckeneingangsebene findet sich bei leichtem Zug am Zökalpol nach ventral und cranial eine Verschiebeschicht, in der dann weiter präpariert wird.
    Mobilisation von Coecum und Colon ascendens aus dem Retroperitoneum zunächst bis zur re Colonflexur.

  • Mobilisation der rechten Kolonflexur

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    Mobilisation der rechten Flexur. Dies ist normalerweise bei der offenen Ileozökalresektion nicht erforderlich, jedoch beim laparoskopischen Zugang. Insbesondere wenn man einen tiefen Bergeschnitt im rechten Unterbauch machen möchte, ist dies sehr wichtig, da sonst nicht genügend Mobilität im Bereich des rechten Hemikolons erzielt werden kann, um die Anastomose vor der Bauchdecke problemlos nähen zu können.

  • Minilaparotomie

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    Nachdem die komplette Mobilisation des rechten Hemikolons und der rechten Flexur erfolgt ist und die Mobilisation auch bis zum Duodenum fortgeschritten ist, erfolgt im rechten Unterbauch eine Minilaparotomie. Typischerweise kann hierfür die Trokareinstichstelle des Trokars im rechten Unterbauch als Ausgangspunkt dienen.
    Anschließend wird Folie zum Schutz der Bauchdecke eingebracht.

  • Luxation des Darms

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    Der nun frei präparierte gut mobile ileocoecale Übergang wird nach Einbringen einer Folie vor die Bauchdecke luxiert.

  • Vorbereitung der Resektion

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    Vor der Bauchdecke erfolgt nun die Resektion des erkrankten Bereichs.
    Im vorliegenden Fall wird die Stenose, die kurz vor der Bauhin’schen Klappe ist, reseziert. Es ist bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen keine onkologische Resektion erforderlich, sondern es wird sparsam, d.h. mit etwa 2 cm Abstand, die Resektion im makroskopisch nicht entzündeten Bereich durchgeführt. Vor der Bauhin’schen Klappe erfolgt keine Anastomosierung, da hier ein natürliches Hindernis vorhanden ist und eine Anastomose unmittelbar vor der Bauhin’schen Klappe immer Gefahr läuft, unter Druck zu geraten. Aus diesem Grund erfolgt grundsätzlich die Ileozökalresektion unter Mitresektion des Zökalpols, wobei hier die Appendix wegfällt (sparsame Resektion).

  • Resektion der Stenose

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    Nach Durchtrennung des Mesenteriums über Overholt-Klemmen wird im eigenen Vorgehen mit dem Klammernahtgerät sowohl der Dünndarm als auch das Colon ascendens bzw. der Zökalpol abgesetzt. Grundsätzlich können nun alle möglichen Formen der Anastomosierung (komplette Stapleranastomose, End-zu-End-Handnaht etc.) vor der Bauchdecke durchgeführt werden.

  • Übernähung der Klammernahtreihen

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    Die Klammernahtreihen werden im eigenen Vorgehen übernäht. Dies ist nicht zwingend erforderlich, jedoch sollten einzelne Blutungen aus der Klammernahtreihe mindestens umstochen werden.

  • Vorbereitung der Seit-zu-Seit-Anastomose

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    Aneinanderlegen der Darmenden Seit-zu-Seit und Inzision des Darms jeweils antimesenterial.

  • Naht der Anastomosenhinterwand

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    Naht mit einem fortlaufenden monofilen Faden, z.B. Maxon® 3.0 oder 4.0. Zunächst wird die Hinterwand fortlaufend genäht.

  • Naht der Anastomosenvorderwand

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    Anschließend wird ein zweiter Faden gegengeknotet, mit dem die Vorderwand anastomosiert wird.
    Die Vorteile einer Seit-zu-Seit-Anastomose liegen in der optimalen Durchblutung im Nahtbereich. Des Weiteren gibt es Hinweise dafür, dass bei M. Crohn eine möglichst weite Anastomose zum einen sicher ist, und zum anderen davor schützt, dass frühzeitig eine erneute Anastomosenstenose auftritt.

  • Reposition der Anastomose

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    Nach Überprüfen der Anastomose auf Dichtigkeit und Durchgängigkeit Reposition derselben ins Abdomen.

  • Verschluss der Bauchdecke

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    Es folgt die fortlaufende Naht der Bauchdecke.
    Anschließend wird mittels Subdermalnaht und Verklebung der Hautränder die Bauchdecke vollständig verschlossen.

  • Laparoskopische Kontrolle

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    Es erfolgt ein nochmaliger Rundumblick im Abdomen.
    Es kann das große Netz in die Region der Anastomose heruntergezogen werden, sofern dies möglich ist. Des Weiteren kann lokal das OP-Gebiet ausgespült werden.
    Die Einlage einer Drainage ist in der Regel nicht erforderlich, kann jedoch im Einzelfall erfolgen.

  • Hautverschluss und Verband

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    Rückzug des Trokars, der verblieben ist, unter Sicht.
    Verschluss der Trokareinstichstellen mittels Fasziennaht.
    Subdermalnaht und Verklebung der Hautränder.

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