Rektumresektion nach Hartmann

  • Universitätsklinik Lübeck

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  • Colon descendens und Colon sigmoideum

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    • Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
    • sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
    • Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
    • intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum)
    • Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel
  • Rektum

    Das Rektum wird in Drittel unterteilt. Die Höhe der Grenzen wird mit dem starren Endoskop gemessen; als Bezug wird die Anokutanlinie herangezogen:

    • unteres Drittel 0 – 6 cm
    • mittleres Drittel 6 – 12 cm
    • oberes Drittel 12 – 16 cm
  • Fasziensysteme

    • Fascia pelvis parietalis bedeckt Beckenwand mit Gefäßen, vegetativen Nerven und präsakrales Venen-/Nervengeflecht
    • oberhalb des anorektalen Überganges Aufeinandertreffen der Fascia rectosacralis und der Fascia pelvis visceralis
    • die viszeralen Faszien umfassen die Fascia propria organi pelvis (umscheiden das Mesorektum dorsal und lateral) und die ventral liegende Denonvillier’sche Faszie
  • Gefäße

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    • Anastomose zwischen Stromgebiet der Arteria mesenterica superior (A. colica media) und Arteria mesenterica inferior (A. colica sinistra) nahe der Flexura coli sinistra (Arkade von Riolan)
    • Versorgung des linken Hemikolons, des Colon sigmoideum und des oberen Rektums durch A. mesenterica inferior und der davon ausgehenden A. colica sinistra, Aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, A. rectalis superior.
    • Versorgung des oberen Rektumdrittels über A. rectalis superior, die sich dorsalseitig in zwei Endäste aufteilt, des mittleren Drittels aus der A. rectalis media (paarig, jeweils als Ast der A. iliaca interna) und des unteren Drittels über A. rectalis inferior (paarig, jeweils als Ast der A. pudenda interna aus der A. iliaca interna). Die Aa rectales mediae verlaufen in den so genannten seitlichen Bändern des Rektums und werden bei der totalen mesorektalen Exzision mit durchtrennt.
    • Venöser Abfluss des linksseitigen Hemikolons über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader
    • Venöser Abfluss der oberen zwei Drittel über die V. mesenterica inferior (Pfortaderstromgebiet) und des unteren Drittels über das Einzugsgebiet der V. cava inferior
  • Lymphabfluss

    • Für alle Rektumabschnitte entlang des Verlaufes der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior
    • Im unteren Drittel zusätzlich über Lymphbahnen entlang der Aa. rectales mediae und iliacae internae zu Lymphknoten im Bereich der Mm levatores ani und der Fossa ischiorectalis
  • Topographische Beziehungen

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    Colon descendens, Retroperitoneum und Rektum

    • Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens)
    • Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae cummunes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares
    • Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.
  • Topographie Rektrum seitlich

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    Die Denonvillier’sche Faszie umkleidet beim Mann die Blasenhinterwand, die Samenbläschen und die Hinterwand der Prostata

  • GFO Kliniken Troisdorf - Betriebsstätte St. Josef Troisdorf

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  • Indikationen

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  • Kontraindikation

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • Op- Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Laparatomie und Exploration

    Anzeichnen des geplanten Anus praeters, der im äußeren Drittel der Rektusmuskulatur auf der Linie zwischen Spina und Nabel angelegt werden sollte.
    Mediane Laparatomie. Einlegen einer Ringfolie und Selbstspreizers.
    Gründliche Exploration des gesamtem Abdomens und Ausschluss extrahepatischer Metastasen.

  • Mobilisation des Colon sigmoideums

    Mobilisierung des Sigmas von lateral, wobei die retroperitonealen Anheftungen durchtrennt werden.

  • Zentrale Durchtrennung der A. mesenterica inferior

    Präaortale Dissektion nach Eröffnen des Retroperitoneums und zentrale Durchtrennung der A. mesenterica inferior unter Ligaturen(zentrale Durchstechung) und Schonung des Plexus hypogastricus superior.

  • Absetzen des Colon descendens

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    Anzügeln des descendo-sigmoidalen Übergangs. Durchtrennen des Mesosigmas bis zur zentral abgesetzten Arterie. Absetzen der oralen Resektionsgrenze mit einem GIA.

  • Totale mesorektale Exzision,Darstellung des li Ureters

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    Umschneidung des Beckenbodenperitoneums mit dem elektrischen Messer. Exzision und Ablösen des Mesorektums von der präsakralen Faszie. Linksseitig Darstellung des li Ureters. Präsakral wird dann bis zur Puborectalisschlinge präpariert, ebenso ventral und zuletzt seitlich.

  • Absetzen des Rektums

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    Absetzen des Muskelschlauches mit dem winkelbaren Endo-GIA oder Contourstapler. Kontrolle des aufgeschnittenen Präparates auf ausreichenden Sicherheitsabstand.

    Tipp: bei kurzem Hartmannstumpf digitale Kontrolle auf Dichtigkeit

  • Nachresektion von Beckenperitoneum und Abszessmembranen

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    Von der linken Wand des kleinen Beckens wird Peritoneum und Bindegewebe nachreseziert. Auf dem Beckenboden ist es zur Eröffnung eines bekannten Abszesses bei gedeckter Perforation gekommen. Hier werden Abszesswandanteile entfernt. Sämtliches entnommenes Gewebe wird gesondert zur Histologie gegeben.

  • Mobilisierung des Colon descendens

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    Ausreichende Mobilisierung des linken Hemicolons zur spannungsfreien Ausleitung des Descendostomas. Die Auflösung der linken Colonflexur ist selten erforderlich.

  • Transposition eines li gestielten Netzlappens ins kleine Becken

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    Schichtgerechtes Abpräparieren des Omentum majus, welche linksgestielt in der ehemaligen paracolischen Rinne bis ins kleine Becken eingelegt wird.

  • Anlage des Stomas

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    Am vorher festgelegten Punkt Ausschneiden einer kreisrunden Hautscheibe von etwa 3 cm Durchmesser sowie des zugehörigen subkutanen Fettgewebes. Kreuzförmiges Inzidieren der vorderen und hinteren Rektusscheide, die dazwischen liegende Rektusmuskulatur wird so faserparallel gespreizt, dass sie für 2 Querfinger durchgängig ist. Der orale Kolonschenkel wird durch diese Lücke gezogen. Er soll mindestens mit 3 cm die Haut überragen.

    Tipp: Um einen senkrechten Verlauf der Lücke durch die Bauchdecke zu erreichen wird die Muskelfaszie und hautnahe Subkutis mit Klemmen gefasst und nach medial gezogen.

  • Drainage und Bauchdeckenverschluss

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    Einlage einer linksseitig extravulnär ausgeleiteten Blake-Drainage. Schichtgerechter Bauchdeckenverschluss mit Peritoneal-, Faszien und Subkutannaht. Hautnaht intrakutan mit resorbierbarem monofilen Faden.

  • Einnähen des Stomas

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    Resektion der Klammernahtreihe mit Diathermie.
    Vernähen des freien Darmendes mit versenkten Rückstichnähten, teils in3-Punkt-Technik, gering evertiert, sodass ein leicht prominentes endständiges Colostoma entsteht.
    Stomabeutelklebung

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  • Intraoperative Komplikationen: Prophylaxe und Management

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  • Postoperative Komplikationen: Prophylaxe und Management

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