Rektumresektion offen, tief anterior mit totaler mesenterialer Exstirpation (TME)

  • Universitätsklinik Lübeck

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  • Colon descendens und sigmoideum

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    •Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
    •sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
    •Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
    •intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum)
    •Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel

  • Rektum

    Das Rektum wird in Drittel unterteilt. Die Höhe der Grenzen wird mit dem starren Endoskop gemessen und als Bezug die Anokutanlinie herangezogen. Unteres Drittel 0-6cm, mittleres Drittel 6-12cm, oberes Drittel 12-16cm.

  • Fasziensysteme

    •Fascia pelvis parietalis bedeckt Beckenwand mit Gefäßen, vegetativen Nerven und präsakrales Venen-/Nervengeflecht.
    •Oberhalb des anorektalen Überganges Aufeinandertreffen der Fascia rectosacralis und der Fascia pelvis visceralis.
    •Die viszeralen Faszien umfassen die Fascia propria organi pelvis (umscheiden das Mesorektum dorsal und lateral) und die ventral liegende Denonvillier’sche Faszie.

  • Gefäße

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    •Anastomose zwischen Stromgebiet der Arteria mesenterica superior (A. colica media) und Arteria mesenterica inferior (A. colica sinistra) nahe der Flexura coli sinistra (Arkade von Riolan).
    •Versorgung des linken Hemikolons, des Colon sigmoideum und des oberen Rektums durch A. mesenterica inferior und der davon ausgehenden A. colica sinistra, Aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, A. rectalis superior.
    •Versorgung des oberen Rektumdrittels über A. rectalis superior, die sich dorsalseitig in zwei Endäste aufteilt, des mittleren Drittels aus der A. rectalis media (paarig, jeweils als Ast der A. iliaca interna) und des unteren Drittels über A. rectalis inferior (paarig, jeweils als Ast der A. pudenda interna aus der A. iliaca interna). Die Aa rectales mediae verlaufen in den so genannten seitlichen Bändern des Rektums und werden bei der totalen mesorektalen Exzision mit durchtrennt.
    •Venöser Abfluss des linksseitigen Hemikolons über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader.
    •Venöser Abfluss der oberen zwei Drittel über die V. mesenterica inferior (Pfortaderstromgebiet) und des unteren Drittels über das Einzugsgebiet der V. cava inferior.

  • Lymphabfluss

    •Für alle Rektumabschnitte entlang des Verlaufes der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior.
    •Im unteren Drittel zusätzlich über Lymphbahnen entlang der Aa. rectales mediae und iliacae internae zu Lymphknoten im Bereich der Mm levatores ani und der Fossa ischiorectalis.

  • Topographische Beziehungen

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    Colon descendens, Retroperitoneum und Rektum

    •Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens),
    •Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae communes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares
    Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.

  • Topographie Rektum seitlich

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    Die Denonvillier’sche Faszie umkleidet beim Mann die Blasenhinterwand, die Samenbläschen und die Hinterwand der Prostata.

  • Klinikum Großhadern

  • Charite Berlin

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  • Indikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Hautschnitt und Exposition

    Mediane Laparotomie, beginnend an der Symphyse bis einige Zentimeter oberhalb des Nabels. (Es ist sehr wichtig, darauf zu achten, dass der Hautschnitt tatsächlich bis zur Symphyse geführt wird, da sonst der Zugang ins Becken erheblich erschwert wird.) Sofern nötig etwas Mobilisation der Blase. Einbringen einer Umlegung (Folie)und eines Sperrers. Intraoperative Befunderhebung.

  • Auslösen des Sigmas von lateral

    Das Kolon wird nach medial gezogen und die lateralen Verklebungen mit dem Peritoneum lateral zur Bauchwand scharf durchtrennt. Hierbei ist sorgfältig darauf zu achten, dass die Präparation nicht zu tief, also bis auf den Psoas und hinter die Niere erfolgt, sondern nur das Mesosigma mobilisiert wird. Der Ureter wird dann automatisch dorsal zu liegen kommen und kann identifiziert werden. Eine Freilegung im Sinne einer Ureterolyse ist nicht erforderlich.

  • Mobilisation der linken Flexur

    Die Mobilisation der linken Flexur erfolgt abwechselnd von aboral durch Abpräparation des Colon descendens in einer avaskulären Schicht vor der li Niere und von oral durch Ablösen des großen Netzes vom Querkolon mit Eröffnung der Bursa omentalis. Zuletzt werden die Verbindungen zur Milz gelöst.

  • Durchtrennung der A. mesenterica inferior

    Nun wird die A. mesenterica inferior aufgesucht, indem medial das Peritoneum zum Mesosigma vor der Aorta inzidiert wird. Etwa 1 – 2 cm vom Abgang aus der Aorta entfernt unter Mitnahme der Lymphknoten wird die A. mesenterical inferior dann distal des Abgangs aus der Aorta durchtrennt. Eine primäre Gefäßdurchtrennung ist a priori onkologisch sinnvoll, jedoch ein Vorteil durch Studien nicht belegt. Die Durchtrennung der Arterie mit geringem Abstand von der Aorta erfolgt, um den hier verlaufenden Nervenplexus nicht zu zerstören.

  • Durchtrennung der V. mesenteric inferior

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    Die V. mesenterica inferior wird am zum Unterrand des Pankreaskopfes dargestellt und durchtrennt. Dabei ist das Duodenum sorgfältig zu schonen.

  • Eingehen in das Becken

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    Von links lateral kann nun ins kleine Becken präpariert werden, indem das Peritoneum an der peritonealen Umschlagsfalte durchtrennt wird. Dann wird in die mesorektale Verschiebeschicht eingegangen und unter sorgfältiger Schonung der Nerven im kleinen Becken und Erhalt des Mesorektums in die Tiefe präpariert.

  • Mesorektale Präparation

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    Die Präparation wird sodann dorsal, rechts lateral und abschließend ventral komplettiert. Weiterhin ist auf die korrekte Schicht zu achten, die durch Zug – und Gegenzug eingestellt wird, damit die autonome Nervenversorgung im Becken unverletzt bleibt.

  • Absetzen des Rektums

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    Sobald die mesorektale Präparation in die Tiefe komplett ist, kann mit dem Stapler unterhalb des Tumors abgesetzt werden. Nach dem Absetzen wird die Vollständigkeit des Mesorektums überprüft.

    Tipp: Identifikation der Nerven
    Sowohl der rechte als auch der linke N. iliohypogastricus kann in seinem Verlauf präsakral identifiziert werden, sofern die Präparation im Becken schichtgerecht erfolgte und die Nerven nicht durchtrennt wurden.

  • Absetzen des Präparates

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    Um eine Anastomosenheilung sicherzustellen, muß eine spannungsfreie Anastomose mit dem Kolon descendens hergestellt werden. Hierfür wird geprüft, ob die bisher erreichte Länge ausreichend ist.
    Sodann wird das Mesenterium am Übergang zwischen Kolon descendens und Sigma durchtrennt und das Präparat mit einem Linearcutter abgestapelt.

  • Vorbereiten der Anastomose

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    Nach Kürzen des zuführenden Darmanteils bis zu einem exzellent durchbluteten Abschnitt, wird der Darm hier durchtrennt und eine Gegendruckplatte mit einer Tabaksbeutelnaht eingeknotet.

  • Pouchanlage

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    Bei der Pouchanlage kann ein Coloplasty-Pouch (hier durchgeführt) durch Längsinzision und quere Vernähung verwendet werden oder ein J-Pouch bzw. eine Seit-zu-End Anastomose (Baker Anastomose).

  • Durchführung der Stapleranastomose

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    Mit dem Rundklammernahtgerät (hier ein 31 mm Gerät) wird nun transanal eingegangen und der innenliegende Dorn durch den Rektumstumpf, der zuvor abgestapelt worden war, herausgedreht. Die Gegendruckplatte, die in das Kolon descendens eingeknotet worden war, wird aufgesetzt, das Gerät geschlossen und die Anastomose durch Auslösen des Staplers gestapelt. Das Rundklammernahtgerät wird anschließend transanal entfernt und die Vollständigkeit der beiden Anastomosenringe wird überprüft.

  • Prüfung der Anastomose auf Dichtigkeit

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    Nach Herstellung der Anastomose wird transanal rektoskopiert und abdominell das Becken mit Wasser aufgefüllt. Nach Luftinsufflation transanal darf keine Luft aufsteigen, da sonst die Anastomose nicht dicht wäre. In letzterem Fall müßte nach der Undichtigkeit gesucht werden und diese übernäht werden bzw. die Anastomose u. U. neu angelegt werden.

  • Drainageneinlage

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    Nach Drainageneinlage ins kleine Becken wird noch ein protektives Ileostoma angelegt (nicht gezeigt) und die Laparotomie wieder verschlossen.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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